翁维良救治慢性心力衰竭患者的经验总结

　　翁维良（1937-）,首都国医名师，中国中医科学院西苑医院主任医师，博士研究生导师，第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医、中西医结合临床工作50余年，在心血管病和内科杂病的中医诊疗中，继承郭士魁的学术思想，善用活血化瘀法治疗多种心血管疑难病。发表论文100余篇，出版专著20余部。

　　心力衰竭是由心脏结构或功能异常引起的心肌收缩或舒张能力减弱，心室射血或充盈能力受损，从而导致肺循环或体循环瘀血的一组复杂的临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[1].慢性心力衰竭是各种心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、肺原性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病等的终末期阶段。慢性心力衰竭患者生活质量低，预后差，具有较高的病残率和死亡率，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿[1].中国中医科学院西苑医院翁维良教授从医数十载，尤其擅长心脑血管病的诊疗，现将翁老师治疗慢性心力衰竭的经验总结如下。

　　1"气""血""水"为基本病机

　　古代已有对慢性心力衰竭的描述，如《圣济总录·心脏门》曰："心衰则健忘，心热则多汗","健忘之本，本于心衰，血气衰少"[2].但与现代医学所指并不同，根据其临床症状特点，可归属于中医学"喘证""痰饮""水肿""心水""心胀"等范畴。《素问·逆调论》曰："夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。"《素问·痹论》曰："心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。"《金匮要略》曰："水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮";"水停心下，甚者则悸，微者短气".《灵枢经·天年》曰："心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧".

　　翁老师认为，导致慢性心力衰竭产生的直接原因为心病日久，耗伤心气（阳）,心气（阳）虚则血脉鼓动无力，血液运行不畅，停聚为瘀血，"血不利为水",水饮内生；心主营血，心气受损，"奉心化赤"功能受损，加之"瘀血不去，新血不生",使得诸脏腑失于濡养而虚衰。脾虚致后天气血化生乏源，不能充养五脏，则阳气阴血更虚；脾失统血，血溢脉外，加重血瘀；水谷津液运化失司，复加肺气虚，水道失于通调，痰浊、水饮内停，体内津液亏虚。病情继续发展，耗伤肾阳，肾气开合失司，膀胱气化不利，尿少、水肿显著，阴虚进一步加重。在肝则肝血瘀滞而肿大。至疾病终末期，阳气虚脱，若不及时回阳固脱，即可发生阴阳离绝，病终不治。因此，本病病机可以从"气（阳）""血""水"立论，气（阳）虚、血瘀、水停是基本病理因素。基本病机是以心气（阳）虚为本，血瘀、水饮为标的虚实夹杂证。其病变部位在心，与肺、脾、肾、肝等脏腑相关[3].

　　2病证结合，谨查病机

　　作为各种心脏疾病的终末阶段，慢性心力衰竭患者临床症状多，病机复杂。由于患者体质、原发病、合并病、病变程度、疾病进展阶段等的不同，其临床表现亦有所不同。不同慢性心力衰竭患者，其气血、阴阳、寒热、虚实、血瘀、痰浊、水饮等的异常程度不同；在疾病进展的不同阶段，甚至在不同季节、不同地域，同一患者的证候情况亦有所不同。临证时在四诊合参基础上，结合现代医学对本病的认识、指标的检测结果，做到辨病与辨证相结合，准确把握中医病证规律，同时对疾病的转归（进展/向愈）亦可进行综合判断。如冠心病导致的心力衰竭，初期血瘀程度较重；高血压性心脏病导致的心力衰竭，素体多有阴虚阳亢；扩张型心肌病导致的心力衰竭，初期心气虚程度较重；风湿性心脏病导致的心力衰竭，应同时考虑外邪羁留，易反复发作的情况；酒心病导致的心力衰竭，体内湿热相对明显；病程短，疾病尚处于初期阶段的年轻患者，其心气（阳）虚、血瘀、痰饮情况较轻；伴随疾病进展，心肾阳气亏虚日益加重，痰浊、水饮、瘀血逐渐增加，其他脏腑受累情况亦不断加重，机体阴液耗伤严重；病程久，病情重，处于疾病终末期的重症患者，则表现为心肾阴阳亏虚的厥脱症状。

　　慢性心力衰竭患者气血阴阳失调，脏腑功能亦有亏损，临床表现兼挟多种证候。如肝郁气滞者，表现为焦虑紧张、情绪低落、胁痛、善太息；肝火旺盛者，情绪易激动、头痛耳鸣或手掌红；脾虚甚者，多表现为纳差、神疲、乏力、易腹胀，大便不成形；肺气虚甚者，咳嗽声低、易外感，胸闷喘憋症状较重；久病入络，脉痹不荣，表现为肢体麻木、活动不利；外感邪气，入里化热或体质素有内热，与痰饮互结，痰（水）热内结，表现为咳喘气促、痰黄黏稠、小便色黄量少、舌苔厚腻。

　　3谨守病机，调和阴阳，三因制宜

　　翁老师强调，治病当"谨守病机，以平衡阴阳为本，三因制宜"[4].根据慢性心力衰竭的基本病机，临证以益气温阳、活血利水为基本治法，同时根据患者气血、阴阳、寒热、虚实的偏盛偏衰以及血瘀、水饮、痰浊的盛衰程度，结合时令季节、生活地域等特点，灵活多变地给予对证治疗，且尤其重视中药的合理与安全用药。

　　3.1心气（阳）亏虚，血瘀水停

　　一般出现在疾病的初期，临床表现为心慌心悸，气短乏力，动则加剧，舌暗或有瘀斑，边有齿痕，苔薄白，脉细数。治以益气温（心）阳，活血利水。方以当归汤合冠心3号方[5]（即丹参、川芎、赤芍、红花、郁金）加减。益气药多用黄芪、党参、太子参、白术、大枣，并常选用桂枝温通心阳，当归、丹参活血，薏苡仁淡渗水湿。

　　3.2心脾阳虚，血瘀水停兼有阴虚

　　一般出现在疾病的进展阶段，临床表现为心悸气短，腹胀纳少，咳嗽气喘，轻度浮肿，乏力，舌胖质暗苔白，脉细数或结代。治以温阳健脾，活血利湿。方以四君子汤、苓桂术甘汤合冠心3号方加减。多用炙黄芪、三七、党参、白术、茯苓、桂枝、川牛膝、丹参、车前草。有阴虚之象者，合并应用麦冬、玉竹、五味子。

　　3.3心肾阳虚，水湿泛溢，阴虚更甚

　　临床表现为心悸气短，活动后加重，畏寒肢冷，咳喘身重，尿少浮肿，面色青紫，舌胖质暗苔白腻，脉细数或结代。治以温补心肾阳气，活血利水养阴。方以真武汤、生脉饮合冠心3号方加减。用炮附片、红参、肉桂、干姜温补心肾阳气，取"益火之源以消阴翳"之意。同时采用桂枝温通心阳，茯苓、猪苓、车前草、白术、葶苈子利水，生晒参、北沙参、玄参、麦冬、玉竹、生地黄、石斛、五味子养阴。

　　3.4心肾阴阳俱虚

　　临床表现为心悸胸闷，不能平卧，动则加重，烦躁不安，精神萎靡，浮肿尿少，四肢厥冷，脉微细欲绝。治以育阴，回阳固脱。方以四逆汤、生脉饮合真武汤加减。患者阴阳俱虚，阳气欲脱，病情危重，以固脱为法。以四逆汤回阳救逆，生脉饮益气养阴以治本，真武汤温阳利水以治标。

　　4辨证用药特点

　　翁老师根据患者的实际情况，临床辨证灵活用药。如对参类药物的使用，患者病情较轻，多选用补益之力较弱的太子参、西洋参或党参、白术、黄芪、茯苓、大枣等健脾益气；病情较重、年龄较大者，多选用生晒参、三七加强补益之力；阳虚甚，病情重，疾病处于终末期的患者，选用温补之力更强的红参。在黄芪的应用方面，对气虚明显易外感的扩张型心肌病、风湿性心脏病或疾病初期气虚不甚或水肿甚者，多用黄芪以益气固表、利水消肿，脾虚明显者则用炙黄芪以加强健脾之力。

　　血瘀程度重者，在冠心3号方基础上，加三棱、莪术、生蒲黄以行气破血，甚者则以地龙、水蛭、穿山甲等虫类药破血逐瘀[6].素体阴虚阳亢者，多合并天麻葛根汤加减。体内有蕴热者，多以黄芩、黄连、黄柏、土茯苓等清热解毒。肺气不宣，咳嗽痰多者，加桔梗、苦杏仁、银杏、桑叶、紫苏梗宣肺降气止咳化痰。风湿性心脏病心力衰竭外感邪气伏留，反复发作，加鸡血藤、桑寄生、防风祛风除湿。痰湿重加半夏、瓜蒌、陈皮理气化痰。水肿甚、尿少或无尿，加葶苈子、大腹皮、冬瓜皮、玉米须、猪苓利水消肿。久病入络，肢体麻木不仁者，加路路通、鸡血藤、络石藤以活血通络[7].心悸明显，加苦参清心火、生龙骨重镇安神。肝气郁结，加郁金、佛手、柴胡、玫瑰花疏肝理气。心神不安，情绪焦虑抑郁，眠差，加酸枣仁、合欢皮、远志、莲子心宁心安神。瘀血水湿停留日久化热者，加黄芩、知母、栀子。大便不通，多以生地黄、瓜蒌、决明子、火麻仁润肠通便。同时注重因时制宜，夏季暑湿季节，加藿香、佩兰、荷叶、薄荷清暑利湿；冬季加防风、白术、黄芪益气固表，以防外感。

　　5典型医案
　　
　　患者，男，85岁，2013年6月6日初诊。主诉：气短、憋喘20余年，症状反复发作3个月余。

　　患者于1992年感受风寒后出现咳嗽，痰易咯出，色黄白相间，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐位可缓解，诊断为"冠心病心力衰竭",予抗感染、降血压、扩血管等治疗后好转出院。后间断因受凉出现咳嗽、咯白黏痰，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，纳差，尿少症状，反复住院。自2012年起活动耐量明显减低，上楼即出现呼吸困难。2013年3月起，反复出现气短喘憋，下肢水肿，活动不利。既往史：冠心病20余年；高血压病20余年，血压最高达170/100mmHg,平素服苯磺酸氨氯地平片（络活喜）、氯沙坦钾片（科素亚）,血压控制在70~80/130~140mmHg.2011年11月确诊"持续性房颤",长期口服华法林钠片、倍他乐克缓释片。刻诊症见：气短、喘憋，活动时加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐位可缓解，双下肢水肿、沉重无力，无法自行行走，需使用轮椅，头晕，精神萎靡，少气懒言，畏寒，纳眠可，二便调。舌质红，舌苔剥落，脉细弱结代。血压时有波动，最高170/100mmHg.2013年3月14日心脏彩超提示：左心房、左心室、右心房增大，左心室壁运动弥漫减低，升主动脉增宽，二尖瓣反流（中度）,主动脉瓣反流（轻度）,左心房压（LAP）23mmHg,左心室射血分数（LVEF）30%,心包积液（少量）.中医诊断：慢性心力衰竭，心肾阳虚、血瘀水停证。西医诊断：冠心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级高血压持续性房颤。治以益气温阳，活血利水。处方：炮附片10g,红参10g,丹参15g,红花12g,泽泻15g,五味子6g,桂枝12g,郁金12g,麦冬12g,银杏10g,陈皮10g,炒薏苡仁15g.14剂，每日1剂，分3次服。

　　2013年6月20日二诊：患者气短、喘憋明显减轻，浮肿消失3天，头晕基本消失。仍有流涕，痰多色白，多汗，纳眠可，24小时尿量增加100ml,大便可。舌质红，舌苔剥落，脉沉细。患者心肾阳气得复，阴虚之象明显，故去上方红参、炮附片，改为性较平和的生晒参以补益心气，兼以养阴。卫气得复，肺气得宣，故去桂枝、银杏；胃气得复，故去陈皮、炒薏苡仁；加车前草15g以加强利水之效。14剂，每日1剂。

　　2013年7月4日三诊：患者自觉气短喘憋明显好转，流涕减轻，痰量减少，间断头晕，持续约30min缓解，右侧下肢发沉、发热，仍有汗出，纳眠可，二便调。舌质红，舌苔剥落，脉沉细。患者久病，体质差，气血阴阳亏虚明显，继续服用参类药物，不能耐受；且病情趋于稳定，温补之力不可太过。故调整用药为：北沙参12g,黄芪12g,麦冬12g,郁金12g,川牛膝12g,丹参12g,茯苓15g,玉竹15g,车前草15g,麸炒白术12g,黄芩12g,五味子6g,葶苈子12g.14剂，每日1剂。

　　2013年7月18日四诊：患者自诉日常生活无明显气短喘憋，头晕、流涕、汗出明显好转，痰量明显减少，右侧下肢仍有热感，纳眠可，大便不成形，夜尿3次。舌质红，舌苔剥落，脉沉细。患者病情趋于稳定，在上方基础上随症加减。

　　因外感导致病情反复，阳虚重时，加生晒参10g、红参10g或黑顺片10g,但需注意中病即止；尿量少加玉米须12g、大腹皮10g、冬瓜皮12g、车前草10g、薏苡仁15g,此类药物缓和，利水不伤正；纳食不香加焦三仙15g、山楂12g、鸡内金10g开胃消食；关节痛加桑寄生15g、独活15g、羌活15g祛风除湿止痛；腰膝酸软，肾虚明显加黄精12g、菟丝子15g、墨旱莲15g补益肾精。服药四个月后，自觉畏寒消失，双下肢自觉轻松，血压稳定在60~70/110~120mmHg.定期复诊，坚持服药。病情趋于稳定，精神较佳，饮食增加，体力有所恢复，静息无憋喘，一般日常生活可，可步行20米，尿量可，双下肢不肿。

　　按语：患者高龄，病程日久，体质虚弱，脏腑气血阴阳俱虚。体虚易感外邪，寒邪入侵，损伤机体阳气，使得心肾阳气更虚，此时宜药专力猛，温补心肾，一防阳气虚脱，一助驱邪外出。故以炮附子、生晒参、桂枝温补心肾阳气，气充则有力鼓邪外出，同时予丹参、红花、郁金、陈皮、泽泻等理气活血祛瘀，祛邪以治标。待阳气得复，不可一味温补，需根据患者体质、证候表现及时进行调整用药，同时兼顾阴液亏虚之证，以平衡气血阴阳为本。至后期病情趋于稳定，应以缓则治其本为原则。该例患者原发病为冠心病，气虚血瘀是发病的基础，因此，在后期调护方面，以益气活血为基本治法，方以冠心3号方理气活血为基本治法，从而标本兼治，故得良效。

　　参考文献：
　　[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007,35（12）:1076.
　　[2]杨天悦.浅析古代医家对慢性心衰病因病机的认识[J].中外健康文摘，2014,10（5）:31-32.
　　[3]翁维良.翁维良临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，2001:91-94.
　　[4]张东，李睿.翁维良治疗高血压病的三因制宜学术思想探讨[J].世界中医药杂志，2013,8（3）:308-309.
　　[5]张东，李秋艳.翁维良应用活血化瘀法的学术经验[J].北京中医药，2010,29（11）:823-824.
　　[6]李秋艳，王辉，张东，等.翁维良活血化瘀治疗冠心病用药特点[J].中国中医基础医学杂志，2011,17（4）:398-399.