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翁维良救治慢性心力衰竭患者的经验总结

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2015-12-01 共5173字
摘要

  翁维良(1937-),首都国医名师,中国中医科学院西苑医院主任医师,博士研究生导师,第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。从事中医、中西医结合临床工作50余年,在心血管病和内科杂病的中医诊疗中,继承郭士魁的学术思想,善用活血化瘀法治疗多种心血管疑难病。发表论文100余篇,出版专著20余部。

  心力衰竭是由心脏结构或功能异常引起的心肌收缩或舒张能力减弱,心室射血或充盈能力受损,从而导致肺循环或体循环瘀血的一组复杂的临床综合征,主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[1].慢性心力衰竭是各种心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、肺原性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病等的终末期阶段。慢性心力衰竭患者生活质量低,预后差,具有较高的病残率和死亡率,有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿[1].中国中医科学院西苑医院翁维良教授从医数十载,尤其擅长心脑血管病的诊疗,现将翁老师治疗慢性心力衰竭的经验总结如下。

  1"气""血""水"为基本病机

  古代已有对慢性心力衰竭的描述,如《圣济总录·心脏门》曰:"心衰则健忘,心热则多汗","健忘之本,本于心衰,血气衰少"[2].但与现代医学所指并不同,根据其临床症状特点,可归属于中医学"喘证""痰饮""水肿""心水""心胀"等范畴。《素问·逆调论》曰:"夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。"《素问·痹论》曰:"心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。"《金匮要略》曰:"水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮";"水停心下,甚者则悸,微者短气".《灵枢经·天年》曰:"心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧".

  翁老师认为,导致慢性心力衰竭产生的直接原因为心病日久,耗伤心气(阳),心气(阳)虚则血脉鼓动无力,血液运行不畅,停聚为瘀血,"血不利为水",水饮内生;心主营血,心气受损,"奉心化赤"功能受损,加之"瘀血不去,新血不生",使得诸脏腑失于濡养而虚衰。脾虚致后天气血化生乏源,不能充养五脏,则阳气阴血更虚;脾失统血,血溢脉外,加重血瘀;水谷津液运化失司,复加肺气虚,水道失于通调,痰浊、水饮内停,体内津液亏虚。病情继续发展,耗伤肾阳,肾气开合失司,膀胱气化不利,尿少、水肿显著,阴虚进一步加重。在肝则肝血瘀滞而肿大。至疾病终末期,阳气虚脱,若不及时回阳固脱,即可发生阴阳离绝,病终不治。因此,本病病机可以从"气(阳)""血""水"立论,气(阳)虚、血瘀、水停是基本病理因素。基本病机是以心气(阳)虚为本,血瘀、水饮为标的虚实夹杂证。其病变部位在心,与肺、脾、肾、肝等脏腑相关[3].

  2病证结合,谨查病机

  作为各种心脏疾病的终末阶段,慢性心力衰竭患者临床症状多,病机复杂。由于患者体质、原发病、合并病、病变程度、疾病进展阶段等的不同,其临床表现亦有所不同。不同慢性心力衰竭患者,其气血、阴阳、寒热、虚实、血瘀、痰浊、水饮等的异常程度不同;在疾病进展的不同阶段,甚至在不同季节、不同地域,同一患者的证候情况亦有所不同。临证时在四诊合参基础上,结合现代医学对本病的认识、指标的检测结果,做到辨病与辨证相结合,准确把握中医病证规律,同时对疾病的转归(进展/向愈)亦可进行综合判断。如冠心病导致的心力衰竭,初期血瘀程度较重;高血压性心脏病导致的心力衰竭,素体多有阴虚阳亢;扩张型心肌病导致的心力衰竭,初期心气虚程度较重;风湿性心脏病导致的心力衰竭,应同时考虑外邪羁留,易反复发作的情况;酒心病导致的心力衰竭,体内湿热相对明显;病程短,疾病尚处于初期阶段的年轻患者,其心气(阳)虚、血瘀、痰饮情况较轻;伴随疾病进展,心肾阳气亏虚日益加重,痰浊、水饮、瘀血逐渐增加,其他脏腑受累情况亦不断加重,机体阴液耗伤严重;病程久,病情重,处于疾病终末期的重症患者,则表现为心肾阴阳亏虚的厥脱症状。

  慢性心力衰竭患者气血阴阳失调,脏腑功能亦有亏损,临床表现兼挟多种证候。如肝郁气滞者,表现为焦虑紧张、情绪低落、胁痛、善太息;肝火旺盛者,情绪易激动、头痛耳鸣或手掌红;脾虚甚者,多表现为纳差、神疲、乏力、易腹胀,大便不成形;肺气虚甚者,咳嗽声低、易外感,胸闷喘憋症状较重;久病入络,脉痹不荣,表现为肢体麻木、活动不利;外感邪气,入里化热或体质素有内热,与痰饮互结,痰(水)热内结,表现为咳喘气促、痰黄黏稠、小便色黄量少、舌苔厚腻。

  3谨守病机,调和阴阳,三因制宜

  翁老师强调,治病当"谨守病机,以平衡阴阳为本,三因制宜"[4].根据慢性心力衰竭的基本病机,临证以益气温阳、活血利水为基本治法,同时根据患者气血、阴阳、寒热、虚实的偏盛偏衰以及血瘀、水饮、痰浊的盛衰程度,结合时令季节、生活地域等特点,灵活多变地给予对证治疗,且尤其重视中药的合理与安全用药。

  3.1心气(阳)亏虚,血瘀水停

  一般出现在疾病的初期,临床表现为心慌心悸,气短乏力,动则加剧,舌暗或有瘀斑,边有齿痕,苔薄白,脉细数。治以益气温(心)阳,活血利水。方以当归汤合冠心3号方[5](即丹参、川芎、赤芍、红花、郁金)加减。益气药多用黄芪、党参、太子参、白术、大枣,并常选用桂枝温通心阳,当归、丹参活血,薏苡仁淡渗水湿。

  3.2心脾阳虚,血瘀水停兼有阴虚

  一般出现在疾病的进展阶段,临床表现为心悸气短,腹胀纳少,咳嗽气喘,轻度浮肿,乏力,舌胖质暗苔白,脉细数或结代。治以温阳健脾,活血利湿。方以四君子汤、苓桂术甘汤合冠心3号方加减。多用炙黄芪、三七、党参、白术、茯苓、桂枝、川牛膝、丹参、车前草。有阴虚之象者,合并应用麦冬、玉竹、五味子。

  3.3心肾阳虚,水湿泛溢,阴虚更甚

  临床表现为心悸气短,活动后加重,畏寒肢冷,咳喘身重,尿少浮肿,面色青紫,舌胖质暗苔白腻,脉细数或结代。治以温补心肾阳气,活血利水养阴。方以真武汤、生脉饮合冠心3号方加减。用炮附片、红参、肉桂、干姜温补心肾阳气,取"益火之源以消阴翳"之意。同时采用桂枝温通心阳,茯苓、猪苓、车前草、白术、葶苈子利水,生晒参、北沙参、玄参、麦冬、玉竹、生地黄、石斛、五味子养阴。

  3.4心肾阴阳俱虚

  临床表现为心悸胸闷,不能平卧,动则加重,烦躁不安,精神萎靡,浮肿尿少,四肢厥冷,脉微细欲绝。治以育阴,回阳固脱。方以四逆汤、生脉饮合真武汤加减。患者阴阳俱虚,阳气欲脱,病情危重,以固脱为法。以四逆汤回阳救逆,生脉饮益气养阴以治本,真武汤温阳利水以治标。

  4辨证用药特点

  翁老师根据患者的实际情况,临床辨证灵活用药。如对参类药物的使用,患者病情较轻,多选用补益之力较弱的太子参、西洋参或党参、白术、黄芪、茯苓、大枣等健脾益气;病情较重、年龄较大者,多选用生晒参、三七加强补益之力;阳虚甚,病情重,疾病处于终末期的患者,选用温补之力更强的红参。在黄芪的应用方面,对气虚明显易外感的扩张型心肌病、风湿性心脏病或疾病初期气虚不甚或水肿甚者,多用黄芪以益气固表、利水消肿,脾虚明显者则用炙黄芪以加强健脾之力。

  血瘀程度重者,在冠心3号方基础上,加三棱、莪术、生蒲黄以行气破血,甚者则以地龙、水蛭、穿山甲等虫类药破血逐瘀[6].素体阴虚阳亢者,多合并天麻葛根汤加减。体内有蕴热者,多以黄芩、黄连、黄柏、土茯苓等清热解毒。肺气不宣,咳嗽痰多者,加桔梗、苦杏仁、银杏、桑叶、紫苏梗宣肺降气止咳化痰。风湿性心脏病心力衰竭外感邪气伏留,反复发作,加鸡血藤、桑寄生、防风祛风除湿。痰湿重加半夏、瓜蒌、陈皮理气化痰。水肿甚、尿少或无尿,加葶苈子、大腹皮、冬瓜皮、玉米须、猪苓利水消肿。久病入络,肢体麻木不仁者,加路路通、鸡血藤、络石藤以活血通络[7].心悸明显,加苦参清心火、生龙骨重镇安神。肝气郁结,加郁金、佛手、柴胡、玫瑰花疏肝理气。心神不安,情绪焦虑抑郁,眠差,加酸枣仁、合欢皮、远志、莲子心宁心安神。瘀血水湿停留日久化热者,加黄芩、知母、栀子。大便不通,多以生地黄、瓜蒌、决明子、火麻仁润肠通便。同时注重因时制宜,夏季暑湿季节,加藿香、佩兰、荷叶、薄荷清暑利湿;冬季加防风、白术、黄芪益气固表,以防外感。

  5典型医案
  
  患者,男,85岁,2013年6月6日初诊。主诉:气短、憋喘20余年,症状反复发作3个月余。

  患者于1992年感受风寒后出现咳嗽,痰易咯出,色黄白相间,伴夜间阵发性呼吸困难,端坐位可缓解,诊断为"冠心病心力衰竭",予抗感染、降血压、扩血管等治疗后好转出院。后间断因受凉出现咳嗽、咯白黏痰,伴夜间阵发性呼吸困难,双下肢水肿,纳差,尿少症状,反复住院。自2012年起活动耐量明显减低,上楼即出现呼吸困难。2013年3月起,反复出现气短喘憋,下肢水肿,活动不利。既往史:冠心病20余年;高血压病20余年,血压最高达170/100mmHg,平素服苯磺酸氨氯地平片(络活喜)、氯沙坦钾片(科素亚),血压控制在70~80/130~140mmHg.2011年11月确诊"持续性房颤",长期口服华法林钠片、倍他乐克缓释片。刻诊症见:气短、喘憋,活动时加重,伴夜间阵发性呼吸困难,端坐位可缓解,双下肢水肿、沉重无力,无法自行行走,需使用轮椅,头晕,精神萎靡,少气懒言,畏寒,纳眠可,二便调。舌质红,舌苔剥落,脉细弱结代。血压时有波动,最高170/100mmHg.2013年3月14日心脏彩超提示:左心房、左心室、右心房增大,左心室壁运动弥漫减低,升主动脉增宽,二尖瓣反流(中度),主动脉瓣反流(轻度),左心房压(LAP)23mmHg,左心室射血分数(LVEF)30%,心包积液(少量).中医诊断:慢性心力衰竭,心肾阳虚、血瘀水停证。西医诊断:冠心病,慢性心力衰竭,心功能Ⅲ级高血压持续性房颤。治以益气温阳,活血利水。处方:炮附片10g,红参10g,丹参15g,红花12g,泽泻15g,五味子6g,桂枝12g,郁金12g,麦冬12g,银杏10g,陈皮10g,炒薏苡仁15g.14剂,每日1剂,分3次服。

  2013年6月20日二诊:患者气短、喘憋明显减轻,浮肿消失3天,头晕基本消失。仍有流涕,痰多色白,多汗,纳眠可,24小时尿量增加100ml,大便可。舌质红,舌苔剥落,脉沉细。患者心肾阳气得复,阴虚之象明显,故去上方红参、炮附片,改为性较平和的生晒参以补益心气,兼以养阴。卫气得复,肺气得宣,故去桂枝、银杏;胃气得复,故去陈皮、炒薏苡仁;加车前草15g以加强利水之效。14剂,每日1剂。

  2013年7月4日三诊:患者自觉气短喘憋明显好转,流涕减轻,痰量减少,间断头晕,持续约30min缓解,右侧下肢发沉、发热,仍有汗出,纳眠可,二便调。舌质红,舌苔剥落,脉沉细。患者久病,体质差,气血阴阳亏虚明显,继续服用参类药物,不能耐受;且病情趋于稳定,温补之力不可太过。故调整用药为:北沙参12g,黄芪12g,麦冬12g,郁金12g,川牛膝12g,丹参12g,茯苓15g,玉竹15g,车前草15g,麸炒白术12g,黄芩12g,五味子6g,葶苈子12g.14剂,每日1剂。

  2013年7月18日四诊:患者自诉日常生活无明显气短喘憋,头晕、流涕、汗出明显好转,痰量明显减少,右侧下肢仍有热感,纳眠可,大便不成形,夜尿3次。舌质红,舌苔剥落,脉沉细。患者病情趋于稳定,在上方基础上随症加减。

  因外感导致病情反复,阳虚重时,加生晒参10g、红参10g或黑顺片10g,但需注意中病即止;尿量少加玉米须12g、大腹皮10g、冬瓜皮12g、车前草10g、薏苡仁15g,此类药物缓和,利水不伤正;纳食不香加焦三仙15g、山楂12g、鸡内金10g开胃消食;关节痛加桑寄生15g、独活15g、羌活15g祛风除湿止痛;腰膝酸软,肾虚明显加黄精12g、菟丝子15g、墨旱莲15g补益肾精。服药四个月后,自觉畏寒消失,双下肢自觉轻松,血压稳定在60~70/110~120mmHg.定期复诊,坚持服药。病情趋于稳定,精神较佳,饮食增加,体力有所恢复,静息无憋喘,一般日常生活可,可步行20米,尿量可,双下肢不肿。

  按语:患者高龄,病程日久,体质虚弱,脏腑气血阴阳俱虚。体虚易感外邪,寒邪入侵,损伤机体阳气,使得心肾阳气更虚,此时宜药专力猛,温补心肾,一防阳气虚脱,一助驱邪外出。故以炮附子、生晒参、桂枝温补心肾阳气,气充则有力鼓邪外出,同时予丹参、红花、郁金、陈皮、泽泻等理气活血祛瘀,祛邪以治标。待阳气得复,不可一味温补,需根据患者体质、证候表现及时进行调整用药,同时兼顾阴液亏虚之证,以平衡气血阴阳为本。至后期病情趋于稳定,应以缓则治其本为原则。该例患者原发病为冠心病,气虚血瘀是发病的基础,因此,在后期调护方面,以益气活血为基本治法,方以冠心3号方理气活血为基本治法,从而标本兼治,故得良效。

  参考文献:
  [1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076.
  [2]杨天悦.浅析古代医家对慢性心衰病因病机的认识[J].中外健康文摘,2014,10(5):31-32.
  [3]翁维良.翁维良临床经验辑要[M].北京:中国医药科技出版社,2001:91-94.
  [4]张东,李睿.翁维良治疗高血压病的三因制宜学术思想探讨[J].世界中医药杂志,2013,8(3):308-309.
  [5]张东,李秋艳.翁维良应用活血化瘀法的学术经验[J].北京中医药,2010,29(11):823-824.
  [6]李秋艳,王辉,张东,等.翁维良活血化瘀治疗冠心病用药特点[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(4):398-399.

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