主动脉弓的分支变异伴有右椎动脉起点异常一例报告

　　主动脉分支的变异是属于比较常见的变异。有关这方面的资料国内外文献中都有过许多报导。为了积累国人休质资料。把我们在解剖工作中发现的一例主动脉弓分之类型的变异伴右椎动脉起点异常，胸导管的形态和注入静脉角的位置异常以及右侧喉返神经在颈部的异常行程和分支情况报告出来，以供基础医学和临床方面参考.
　　
　　观察方法

　　将被观察的血管，胸导管和神经周围的结缔组织剥离清楚后，首先在原位置土进行观察和照像。然后用血管钳将血管压扁，再用卡尺进行测量各个血管的压扁外直径。最后从胸骨上缘平面依次切断出入胸腔的血管神经、气管和食管，取出胸腔内的脏器再对有关结构进行观察和测量
　　
　　观察结果
　　
　　男性尸体、约16岁，身高162厘米。心脏位置正常，主动脉弓近似矢状位。由弓上缘发出三个分支，自前向后为：

　　1.左右颈总动脉共干：左右颈总动脉以一极短的共干在气管的左前方自主动脉弓凸侧发出。右颈总动脉过气管前方斜向右上，在胸锁关节上缘水平分出变异的右椎动脉（后述），以后的行程正常，左颈总动脉紧邻右颈总动脉的后方，由气管的左侧自共干万出，向上行于气管及喉的左侧。左右须总动脉起始处的压扁外直径分别为8毫米和n毫米。

　　2.左锁骨下动脉：左锁骨下动脉继左右颈总动脉共干之后，由主动脉弓的上缘发出，其起始处的压扁外直径耳为叮毫米。
　　
　　3.右锁骨下动脉：右锁骨下动脉的起点和行程均有显着变异。它作为主动脉弓最后一个分支，距左锁骨下动脉起点后下方4毫米，平第四胸推从主动脉弓后壁右缘发出，斜向右上经过食管后方至右侧颈根部，恢复其正常位置。全长9厘米，在右锁骨下动脉起始端有一明显膨大，在固定状态呈前后压扁形，其起始处的压扁外直径为10毫米，在食管后方的压扁外直径为8毫米，离食管以后管腔变圆，压扁外直径为9毫米。在食管的后面可以看到明显的斜向压迹，压迹长23毫米、此处食管腔显着狭窄。

　　最后按照Will的方法从主动脉弓的凹侧壁切开，可见左右颈总动脉共干的内口呈椭圆形，压扁内直径为14毫米。在内口处可见左右颈总动脉之间的半月形隔，隔的下缘距离主动脉弓的上缘平奋面仅4.5毫米左右，因此共干是十分短的。

　　左锁骨下动脉的内口呈卵圆形，压扁内直径为8毫米；右锁骨下动脉的内口呈卵圆形，压扁内直径为9毫米左侧椎动脉起始和行程正常。右侧椎动脉出现一种少见的变异。它在平胸锁关节上缘水平自右颈总动脉的外侧壁发出，初居颈总动脉与颈内静脉之间，迷走神经之前，继而转到颈总动脉的后内侧、沿交感干内侧、颈长肌与头长肌间沟上升。至甲状软骨切迹平而进入第四须椎横突颈脉。右椎动脉的第一部分（自椎动脉起点至入横突孔一段）长59毫米（左侧长17毫约），起始处的嵘扁外直径4毫米（左侧为6毫米）左喉返神经正常。右喉返神经起点比正常情况稍高，在第七颈椎水平处由右迷走神经干发出，然后绕起自右须总动脉的椎动脉，伴随甲状腺下动脉走向左上方。

　　右侧喉返神经在走行过程中发出多个小支分布到颈段气管和食管、喉返神经的终支，即喉下神经，经k一J区，也就是在I尹状软针下角下5一8毫米，（咽下缩肌一F缘下方的小裂隙）入喉。

　　胸导管的变异：乳摩池位于第十二胸椎间盘水平，向上延为胸导管，循奇静脉与胸主动动脉间上行，在第五胸椎上缘处，它收集一条由左侧上行的半胸导管（semithoracic.duct）而汇成共干。半胸导管起于第七、八胸椎间盘左侧的肋间淋巴结和胸主动脉后方的纵隔后淋巴结、后者的输入管有些是来自隔的后部淋巴管。半胸导管沿胸主动脉左后方上行，其全长48毫米，粗细与胸导管不相上下。胸导管共干经食管后右锁骨下’动脉深面时又分成两管。这两管并行8毫米再次合成一干，然后继续沿脊柱的右前方上行，出胸腔上口、斜向外上方，行于颈内静脉与椎挣脉之间，注入右侧粉脉角。甲状腺血管的变异：左侧甲状服下动脉起始，行程和分布都属正常。右侧甲状腺下动脉虽然起始和行程都正常，但是缺少腺支。同侧和对侧的甲状腺上动脉前支粗大，在侧叶和峡部的前面下降至甲状腺右叶下极。

　　讨论
　　
　　胚胎期的动脉弓系统演化成的动脉有时变异较大。如本例中所见到的（1）左右颈总动脉共干、（2）右锁骨下动脉起白主动脉弓的末端和（3）右侧椎动脉自颈总动脉发出等变异，其发生原因就是由于胚胎发育过程中，动脉弓在衍生动脉时，不该并合的并合了，该消失的没有消失，不该保留的却得到永久性保留之结果。

　　左右颈总动脉共干起于主动脉弓实属主动脉弓分支类型中一种少见型。据目一前我们所能查到的文献所知，除william曾记载过这样的变异，即其所谓的“H”型外，在国内不论是张为龙，胡佩儒、史毓阶或金万余对国人主动脉弓分支类型的观察中都没有提到这种类型。因此我们认为本例在国内实属少见变异型。关于左右颈总动脉共干自主动脉弓发出的原因，根据胚胎发育过程推测，可能是第四对动脉弓左右腹根相互愈合的结果。

　　右锁骨下动脉起白主动脉弓是一种具有重要临床意义的动脉异常，文献中频有报导。造成这种异常的原因是胚胎期右侧第四动脉弓和一部分背主动脉根（第17节间动脉之间的部分）退化，或只右锁骨下动脉发生部位颅侧的部分右背主动脉根退化，而保留了右侧第四动脉弓（将来发育成椎动脉的近侧段）和背主动脉的末段（第七节间功脉以后的部分）。这样，当心脏和主动脉根向尾侧迁移时，右锁骨下动脉的发生部位向颅侧迁移，于是右锁骨下动脉终于从主动脉弓发出了。因右锁骨下动脉的近侧段是背主动脉根衍生的、所以它必须在食管背侧越过中线，因此它可能压迫食管，在临床上出现吞咽困难症状。Gfoss在40例所谓吞咽困难畸形（DysPhgia Lusoric）的手术中发现其中10例是由异常的右锁骨下动脉引起食管狭窄所致。胡振之报告过“由畸形的锁骨下动脉引起食管狭窄”的临床病例。本例标本，因动脉不正常的行程肋马起的食管狭窄是很显着的，死者生前是否因食管受压而发生下咽困难症状，则不得而知。

　　据解剖文献记载，当右锁骨下动脉起始部发生变异时经常合并右侧喉返神经和胸导管异常。本文也符合这一规律。此外，我们认为“在极少数情况下还可能伴有右椎动脉起始和行程发生变异。”后者的胚胎学发生依据如后所述。

　　众所周知，胚胎发生早期，两侧喉返神经均绕过第六腮弓动脉，后来由于右侧第五、第六腮弓动脉消失，结果右侧喉返神经绕过由右侧第四腮弓动脉衍化来的右锁骨下动脉。

　　如果腮弓动脉衍化异常，则喉返神经的经过也随之异常。如果应该衍化右锁骨下动脉近侧段的右侧第四动脉弓在胚胎早期就行消失，或者衍化为椎动脉的近侧段。这样、右侧喉返神经就不能绕过异常的右锁骨下动脉，而在颈部或是斜向内下方直至喉肌，或是绕过起自右颈总动脉的椎动脉返向内上方达喉肌。本文的右侧喉返神经则属于后一种情况。该异常的右喉返神经绕过椎动脉，这正是胚胎发生过程中它曾经绕过右侧第四腮弓动脉的迹象。

　　这种异常的喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，使它处于易受损伤的位置。我们提示，外科医师对这个问题应该有所认识，否则，甲状腺区手术时，极易损及这样的神经。

　　胸导管的变异类型十分多见，且对外科具有实用意义。这个问题早已为许多学者感到兴趣并加以讨论。国外Mde、DaV王和Venpernis及国内的毛增荣、杨春林、刘牧之和王怀经对胸导管的形态都作过详细的观察和分类。为了避免名词概念上的棍乱，我们按照杨氏和刘氏的分类命名法则，将我们发现的新类型命名为“双干右位岛型”.此型尚未见诸文献。

　　至于“双干右位岛型”胸导管的发生原囚，从胚胎发育过程推得，这例变异可能是原始淋巴管的左干上部退化、左干下部和右干全部保留下来的结果。双干右位岛型胸导管的临床意义是：在后纵隔手术时应给予注意。否则损伤后可造成乳糜胸；2在左颈根部作胸导管引流术或其它有关胸导管手术时，就会遇到一定困难。

　　关于本例报告中谈到的右椎动脉自颈推动脉发出是相当少见的。据教科书记载，变异的右椎动脉可以起自颈总动脉，但从我们手中现有的国内有关文献来看，尚未见过同样的报告。对于本例右椎动脉如何能连到第三动脉弓上并成为颈总动脉的分支问题，我们推想，该例异位起源的椎动脉大概是右侧第1至第7节间动脉的纵走吻合支及其平行的那段背主动脉根同时退化，保留下第1节间动脉，结果右侧第四动脉弓作为椎动脉的近侧部分从颈总动脉发出至于椎动脉进入横突孔的部位变异也较大，一般教科书中记载是从第六颈椎横突孔进入、本例则入第四颈椎横突孔，这可能与胚胎发生有关。在胚胎时期，椎动脉是是由纵走吻合支形成的，该吻合支位于颈肋原基的背侧，当颈肋原基融合于相应的颈椎时，椎动脉就被封闭于横突孔中。正常时这条吻合支是经过第七颈肋原基的腹侧，所以椎动脉不通过第七颈椎横突孔。我们认为本例右侧椎动脉进入颈椎横突孔的异常原因，可能在胚胎时由于纵走吻合支位于第七至第五颈肋原基的腹侧，致使椎动脉高位穿入第四颈椎横突孔。

　　本文摘要本文报告了一例主动脉弓的分支变异。按Williarn的分类属“H”型，即左右颈总动脉共干、左锁骨下动脉和右锁骨下动脉三个分支，从前向后依次起自主动脉弓。此种类型国内报告不多。

　　山于右锁骨下动脉的起点异常，结果造成右喉返神经绕起自右颈总动脉的推动动脉，此种情况文献上相当少见。另外还发现胸导管的形态结构，走行和注入静脉角的位置异常，即“双干右位岛型”.这种胸导管类型在国内外文献中尚无人报告过。最后讨论了与上述变异有关的发生学问题。
　　
　　参考文献
　　1）张为龙。解剖学报1965,8（1）：25一59
　　2）胡佩儒。中国解剖学会1980论文摘要：135
　　3）史毓阶。中国解科学会1978年论文汇编：206
　　4）金万余解剖学通报1982,5（增刊1）：183
　　5）Groy'52、21、LLorny3.1973
　　6）A11;一toll,forst一rgeollsoee19