女士盆底肌的神经支配和生理功能

　　摘    要：　盆底功能障碍性疾病是一种多发于中老年女性的疾病,对患者的生活质量有明显影响。盆底支持结构异常是该疾病发生的主要因素。盆底肌在盆底支持结构中占主要作用,协同盆底筋膜共同构成一个紧密的盆底封闭结构。了解盆底复杂的解剖结构对临床治疗盆底功能障碍性疾病尤为关键。对盆底的解剖结构研究已发展出多个理论与学说,但尚未达成一个明确统一观点,本文主要针对盆底肌解剖、功能的研究现状及研究方向进行综述。

　　关键词：　盆底功能障碍性疾病; 盆底肌; 解剖学; 磁共振成像;

　　Abstract：　Pelvic floor dysfunction(PFD) is a kind of disease commonly occurring in middle-aged and elderly women. This kind of disease has a significant impact on patients' quality of life. Abnormal pelvic floor support structure is the main factor for the occurrence of this disease. Pelvic floor muscles play a major role in pelvic floor support structure. The pelvic floor muscles together with the pelvic floor fascia form a closed structure of the pelvic floor. Understanding the complex anatomy of the pelvic floor is particularly important for the clinical treatment of pelvic floor dysfunction. Many theories have been developed in the study of pelvic floor support structure, but a clear and unified viewpoint has not been reached yet. This paper mainly reviewed the status quo and research direction of the anatomy and function of pelvic floor muscles.

　　Keyword：　pelvic floor dysfunction; pelvic floor muscle; anatomy; MRI;

　　盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）主要包括压力性尿失禁、盆底器官脱垂和女性性功能障碍。中国6大地区（东北、西北、西南、华南、华东及华中）城市中20岁以上女性的盆腔器官脱垂的流行病学调查显示，女性盆腔器官脱垂的整体患病率为9.67%,70岁以上人群患病率高达26.11%[1]。我国已婚已育妇女中约40%～50%会发生不同程度、不同形式的盆底功能问题[2]，严重影响妇女的生活质量。研究表明，该类疾病发生的直接解剖机制是盆底支持结构损伤或者异常，如盆底肌、筋膜和韧带的薄弱、断裂或缺损等[3]，妊娠和分娩是盆底支持结构损伤的主要危险因素[4]。值得注意的是，有研究报道称，不同种族女性盆腔器官活动性存在显着差异[5]。另一项影像学研究比较了怀孕的东南亚人和白种人未产妇，发现前者的肛提肌裂孔较小，骨盆器官活动性较小，肛提肌较厚[6]。提示种族也是PFD的危险因素。盆底支持结构中盆底肌占据了主要地位。而盆底组织和器官较为封闭，盆底肌解剖及功能复杂，对盆底肌的解剖学描述，历来没有一个明确统一的观点。现就盆底肌的解剖研究进展作以下综述。
 

　　1、 盆底概述

　　临床上，盆底主要由肌、韧带和筋膜组成，起封闭骨盆下口的作用，支持膀胱、生殖器官和直肠。骨盆的骨性支架包绕盆底组织，其中耻骨联合、坐骨结节、坐骨棘、骶骨、尾骨等骨性结构有重要的韧带和肌腱锚定作用。目前较为统一的观点认为，盆底结构由外到内由3层构成：外层，即浅层筋膜与浅层肌；中层，即尿生殖膈；内层，盆膈，解剖学上的盆底概念通常指盆膈。

　　1.1、 盆底外层

　　盆底外层肌包括球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌及肛门外括约肌，坐骨海绵体肌始于坐骨结节内侧，沿坐骨升支及耻骨降支前行，会阴浅横肌从两侧坐骨结节内侧面中线向中心汇合，肛门外括约肌环绕肛周[7]。Giraudeta等[8]利用MRI扫描图像追踪到了会阴肌、盆底肌及会阴体，并重建了第1个盆膈和会阴的3D数字化解剖模型，并将会阴肌分为浅层与深层，与传统意义上的盆底外层与中层相对应，该研究者认为球海绵体肌位于尿道和阴道的两侧，并与耻骨阴道肌相连续[7]。

　　1.2、 盆底中层

　　中层，即尿生殖膈，由会阴深横肌和坚韧的尿生殖膈上、下筋膜构成，位于肛门直肠前方，盆膈下方，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，包围尿道括约肌和会阴深隙[9]。Giraudeta等[8]追踪到了会阴深横肌并推测该肌向上部分附着于耻尾肌，外侧与坐骨海绵体肌相连，推测其中间部分与会阴体相连，但未能追踪到该肌在坐骨支上的附着点。Loubeyre等[10]曾分析了123个未生产女性盆底功能障碍患者的盆底MRI图像，35%的患者缺失了单侧或双侧的会阴深横肌。

　　1.3、 盆底内层

　　内层，是盆底最坚韧的一层，前部的肛提肌和后部的尾骨肌与盆内、外筋膜（又称盆膈上、下筋膜）一起构成盆膈。其中肛提肌是封闭骨盆出口的关键盆底肌，对于维持盆底功能形态起重要作用。经阴道分娩时过度的拉伸会造成肛提肌损伤，van Delft等[11]报道在第1次阴道分娩中21%的女性发生肛提肌撕裂。目前对肛提肌的解剖组成及结构的争议也最多，被多数人接受的观点认为，肛提肌由耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌3块肌组成，为一对对称的宽厚扁肌群。起于耻骨后面与坐骨棘之间的肛提肌腱弓，纤维行向内下，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带，左右联合成漏斗状。然而，Shafik[12]根据尸体解剖认为，耻骨直肠肌不是肛提肌的一部分。而宋岩峰等[13]认为，肛提肌由前内向后外分为耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、髂尾肌和坐尾肌；Guo等[14]继续沿用Shafik的观点并通过MRI扫描图像加以验证，肛提肌包括1个横行部分和1个垂直部分，横行部在盆底不同部位具有不同的形态，垂直部是1个肌性管道，包裹盆膈裂孔内结构。这两部分由3个肌束组成，它们是耻尾肌、骼尾肌和尾骨肌；耻骨直肠肌不属于这2个部分，耻骨直肠肌向后绕过肛提肌垂直部将其连于耻骨联合上[14]。Loubeyre等[10]报道123个未生产女性盆底功能障碍患者中56%的患者存在肛提肌的解剖变异。过去认为肛提肌完全由横纹肌构成。Nyangoh Timoh等[15]对肛肌提的肌纤维成分进行了分析，研究表明肛提肌的内侧（与盆腔器官相连接的）部分含有平滑肌细胞，肛提肌外侧部分仅含横纹肌细胞。

　　目前已知耻尾肌位于最前方，它起自耻骨下缘内侧及肛提肌腱弓的前份，止于肛尾韧带和尾骨，肛提肌腱弓是闭孔内肌筋膜覆盖闭孔内肌的腱膜部分。耻尾肌在由前向后的走行中分别附着于阴道壁、会阴体及肛门外侧，分为耻骨阴道肌、耻骨会阴肌、耻骨肛门肌。Nyangoh Timoh等[15]的研究表明，耻骨阴道肌的尾端大部分在直肠和阴道之间形成一个隆起的平滑肌束，在外侧连接到提肛肌复合体，在内侧连接到肛门纵肌，并发出肌纤维斜插入阴道侧壁，但平滑肌细胞并未分布在尿道壁周围；耻骨肛管肌完全由平滑肌细胞构成。Margulies等[16]又将耻尾肌称为耻骨内脏肌，并认为肛提肌不同组成部分发挥的作用。插入耻骨联合内侧下方的肛提肌称为肛提肌的耻骨部分，由耻骨内脏肌及耻骨直肠肌组成，该肌在尿道、阴道及直肠周围形成“U”形或者“V”形吊索样的结构，包围骨盆裂孔，并认为这部分肌明显比髂尾肌厚。

　　耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌下方，耻骨直肠肌环绕在阴道、会阴体和直肠周围形成了一个肌性吊索，并围绕直肠后壁走行，普遍认为耻骨直肠肌附着于直肠后壁的位置为肛门直肠交界处。Oliveira等[17]研究表明，经阴道分娩时耻骨直肠肌是肛提肌最容易损伤的部位。而Havelková等[18]报道，经阴道分娩时胎儿头部位置与肛提肌的应力分布直接相关。

　　髂尾肌起始于肛提肌腱弓的中后份及坐骨棘的内侧，髂尾肌沿肛门尾骨中缝与肛尾韧带相接止于尾骨[10]。Cai等[19]报道，髂尾肌从前向后厚度逐渐变薄，髂尾肌的侧面、后面和上部向头端凸起，静息状态下在MRI冠状面扫描图像上呈圆顶状；而在Valsalva动作最大力排相时，该肌变得扁平，不再呈圆顶样形状。研究表明耻骨直肠肌及髂尾肌都仅含有横纹肌细胞[15]。

　　尾骨肌又称坐骨尾骨肌，尾骨肌呈三角形。位于肛提肌后方，起自两侧坐骨棘，止于尾骨和骶骨下部的侧缘，封闭盆底后方。

　　有研究表明，产后早期盆底功能障碍患者的肛提肌面积小于同时期盆底功能正常的产妇[20]。

　　1.4、 肛提肌裂孔及会阴体

　　肛提肌群在盆底的开放部位称为肛提肌裂孔，又称为盆膈裂孔，尿道、阴道及直肠通过此裂孔。肛提肌裂孔的形态呈卵圆形。在女性动态MRI扫描力排相上，肛提肌裂孔仅表现为轻度的扩大，形态变化不明显。肛提肌裂孔两侧为肛提肌脚，后界为肛尾韧带，前界是耻骨联合。肛提肌裂孔分为前后两部分：前部称尿生殖裂孔，后部称直肠裂孔[21,22]。裂孔内器官均受肛提肌脚扩散而来的肌纤维及其筋膜组织的支持，如果肛提肌脚及其交叉纤维发育不良，或由于分娩时撕裂或分离，则可造成盆底薄弱，阴道、子宫及直肠易从盆底脱垂[23]。Handa等[24]研究表明肛提肌撕脱伤与肛提肌裂孔面积增大相关。两侧肛提肌在中线的融合部分称为肛提肌板。影像学上将肛提肌板与水平方向的夹角称为肛提肌板角，研究表明，直肠脱垂女性患者肛提肌板角较健康女性大[25]。

　　会阴体（又称会阴中心腱）位于阴道后壁和直肠前壁之间，为1个肌韧带混合结构，它还延续为直肠阴道筋膜及耻骨宫颈筋膜。会阴体作为多个盆底肌和韧带的附着点，如球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、耻尾肌等[26]。

　　2 、盆底肌的神经支配

　　盆底肌通过躯体、内脏和中枢通路接受神经支配，Barber等[27]研究表明肛提肌由来自骶神经根S3～S5的直接神经支配。骶丛神经从肌表面直接支配大部分盆底肌，其中包含运动神经纤维和感觉神经纤维；球海绵体肌和坐骨海绵体肌、会阴、肛门、肛门外括约肌和尿道括约肌由阴部神经支配。阴部神经起自骶丛S2～S4前支。Nyangoh Timoh等[28]报道阴部神经既包括躯体神经也包括自主神经，其位于肛提肌下方，支配肛提肌下侧部分。提肛神经位于肛提肌之上，是单独的躯体神经，为肛提肌的上表面提供神经支配。下腹下神经纤维完全是自主神经，位于肛提肌和盆腔器官之间，支配肛提肌的内侧部分。阴部神经有3个主要终末支：直肠下神经（通常起源于Alcock管的近端）、会阴神经和阴蒂背神经。这种神经有助于自禁、性高潮和射精。骶丛神经及阴部神经均受到皮质脊髓通路的控制，通过骶反射通路控制其反射[29]。PFD患者盆底肌的形态学改变既有神经源性的，也有肌源性的[30]。研究表明经阴道分娩会导致直接的神经损伤和间接的去神经损伤，特别是阴部管内的部分神经和坐骨棘周围神经；间接的去神经损伤则会使支配盆底骨骼肌的神经末梢受损，导致所支配的盆底肌肌力下降[31]。

　　3 、盆底肌的生理功能

　　盆底肌通过协调的收缩和舒张来支持盆腔器官。耻骨直肠肌和耻骨肛门肌的作用是控制排便；耻尾肌兼有控制排便、排尿及支持内脏器官的作用，其中耻骨阴道肌和耻骨会阴肌主要对控制排尿及分娩有一定作用，髂尾肌的作用主要是支撑盆腔内脏器官。

　　健康女性静息时，肛提肌处于收缩状态，有利于保持直肠、阴道、尿道处于较高位置。当腹腔内压力增加时，肛提肌能够防止盆腔器官下降，同时，肛提肌的收缩还能够将盆底器官向前移向耻骨联合处，这种作用不仅能将尿道挤压于耻骨联合内侧，起到关闭尿道的作用，同时还可将肛门直肠角变小，从而起到控制排便的作用，肛提肌收缩状态是保持自禁的关键。在腹内压增加的过程中，例如在咳嗽的过程中，会发生盆底肌的不自主收缩，以防止尿失禁。盆底松弛仅在正常排尿和排便过程中短暂而间歇地发生。不自主的放松发生在紧张或Valsalva动作，以允许正常排尿或排便[32]。当膀胱逼尿肌收缩，尿道括约松弛时排尿，而肛门括约肌和耻骨直肠肌同时松弛时排便，Valsalva动作时腹肌收缩以增加腹压，从而打开直肠肛门角，使粪便通过[33]。这些肌的协调收缩和舒张对于在合适的时间和地点排尿排便至关重要。研究表明女性性高潮时，盆底肌、肛门括约肌和子宫会发生间隔0.8 s的反复收缩[32]。

　　在研究盆底结构的发展历程中，出现了多个经典的理论和学说，如三腔室理论、女性盆底支持结构三水平理论[34]、女性盆底结构解剖学的整体理论[35]、“吊床”假说[36]等，代表了现代解剖学对盆底结构的描述。临床手术治疗中、重度盆腔器官脱垂的传统及改良术式都依托于以上理论。三腔室理论在垂直方向将盆底结构分为前、中、后盆腔，将盆腔器官脱垂量化到各个腔室。而女性盆底支持结构三水平理论及女性盆底结构解剖学的整体理论，将盆底结缔组织进行了区域划分，其中盆底筋膜根据位置及走行的不同有不同的命名，盆壁筋膜、盆膈上筋膜及盆脏筋膜及其在脏器周围形成的筋膜鞘、筋膜隔及韧带根本上是一个延续的整体，又分别具有不同的盆底支持作用。不同平面的盆底筋膜、韧带的损伤引起不同的症状。“吊床”假说将支持女性尿道和膀胱颈的肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓（肛提肌筋膜的增厚部分）和阴道前壁比喻成“吊床”样结构。当腹压增加时，肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压缩变扁，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而抑制尿液排出。正是盆底肌、结缔组织与神经的紧密协调，保障了盆底的支持功能。

　　目前PFD的研究热点多转向通过影像与解剖相结合研究盆底结构的形态、解剖及功能。通过多种MRI及超声新技术研究盆底肌及组织的静态解剖与动态变化；通过影像结合有限元分析建立三维模型，经生物力学分析，研究活体盆底器官及组织的力学改变。新技术及新方向为临床诊断评估、治疗方式的选择提供依据，有助于为患者制定合理的诊疗方案，进一步改善患者的生活质量。

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