神经导航下颞下岩前经小脑天幕锁孔入路手术方案研究

　　经颞枕入路对颅底肿瘤侵及桥小脑角和上、中斜坡区进行外科手术治疗在国内外已成功应用，但创伤较大，Labble静脉的变异增加了手术风险[1-2].

　　我们通过解剖学研究，改良了手术切口和骨瓣设计，利用神经导航多模块融合定位技术，对颞下岩前经小脑天幕手术入路进行解剖学研究，并于2011年6月至2013年12月将神经导航下颞下岩前经小脑天幕锁孔入路手术方案应用到临床，手术疗效理想，现将结果报告如下。

　　1、材料与方法

　　1.1病例与材料

　　1.1.1头颅标本。无明显病变的国人成年头颅标本12例，其中男7例，女5例，均经福尔马林固定，保存完好，头面部无异常改变。（由苏州大学医学院解剖学教研组和南京医科大学解剖学教研组提供）。

　　1.1.2一般资料。男6例，女5例，年龄41~66岁，平均49岁，其中三叉神经鞘瘤7例，脑膜瘤2例，胆脂瘤2例。其中6例为骑跨中后颅窝的肿瘤。

　　1.2方法

　　1.2.1标本处理。将6例头颅新鲜标本先分别用生理盐水和氨水经双侧颈内动脉、椎动脉及双侧颈内静脉进行灌注冲洗，结扎双侧椎动脉，待对侧颈内动脉有红色乳胶流出，即用止血钳夹着对侧，再推入5ml;另用蓝色乳胶经一侧颈内静脉灌注静脉系统。

　　静置3d后，去除颅盖和大脑半球，保留脑干、颅神经和颅底所有硬膜结构。所有标本都在4~16倍手术显微镜下，用显微手术器械解剖、观察、测量和记录。着重对蝶岩斜区手术相关的颅底骨、硬膜、血管进行测量、摄片及解剖关系描述。

　　1.2.2术前准备。将6例将经福尔马林固定、硫酸镁灌注的尸头行CT和MRI扫描，扫描层厚1~2mm,影像资料通过网络输入StealthStation（7.0）神经导航系统，进行三维重建，三维图象可调节透明度显示内部感兴趣结构，并配有标尺，可准确测量两点之间距离；制定术前计划，确定重要神经、血管、耳蜗、内听道等解剖结构的三维位置以及与周边的关系。随机选取一侧为神经导航下颞下岩前经小脑天幕锁孔入路，显微镜下测量手术暴露范围与相关重要结构。

　　1.2.3临床应用。对11例病例采用神经导航下颞下经小脑幕锁孔入路，同时术中均采用综合的电生理监护：双上肢正中神经体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）、双侧脑干听觉诱发电位（BAEP）、三叉神经运动支（Ⅴ）、面神经（Ⅶ）、自发肌电图（free-runEMG）和诱发肌电图（stimulatedEMG）。

　　2、结果

　　2.1手术入路相关解剖学观测：

　　2.1.1体位。仰卧位，头稍后仰，使颧弓与手术台呈15°，并转向对侧30°~45°，Mayfield头架固定，安装参考头架，红外线注册。

　　1.2皮肤切口与骨窗自颧弓中点至顶结节下缘做一弧形切口，充分暴露颅底，铣刀做一2~3cm骨瓣，前至颧弓根，后至岩骨根部（见图1）。

　　2.1.2手术视野暴露范围。剪开硬膜翻向颞下以脑压板轻抬起颞叶，观察并注意避免损伤颞叶上可能存在的皮层回流静脉，可直视下暴露小脑幕切迹区，环池，中脑下端和脑桥上端的外侧。切迹区前部可显露动眼神经、大脑后动脉和后交通动脉，通过动眼神经与后交通的间隙可达鞍上区及视交叉后的大部分区域，小脑幕切迹区后部可暴露滑车神经上部分以及部分小脑上部，紧贴滑车神经汇入小脑幕后部切开小脑幕至岩骨附着点，可暴露位于其下方的Meckel腔，内包裹三叉神经根，神经节，以及其三个分支，并暴露海绵窦外侧壁，切开Meckel腔可分离三叉神经节及各分支，通过其硬膜与海绵窦外侧壁的潜在腔隙，进入海绵窦内切除病灶，并暴露鞍旁的大部分结构，牵开三叉神经剥除岩尖硬膜并适当磨除岩尖骨质可进一步暴露上斜坡区域（图2）。

　　2.1.3岩骨内部结构的导航定位。本入路头颅标本岩尖磨除后耳蜗内侧缘岩尖剩余最大骨质平均厚度0.8±0.19mm,非导航入路镜下磨除后耳蜗内侧缘岩尖剩余最大骨质平均厚度平均3.8±2.11mm（P<0.01）。耳蜗、内听道等结构定位准确，可大胆磨除岩骨，内侧视角较非导航入路增加8°±2.5°，后外侧视野增加了25°±3.2°，在扩大中上斜坡暴露的同时，明显扩大了CPA区域的暴露范围，提高肿瘤的切除率。以颧弓中点为定点，磨除岩尖后视野上下增加6°±1.5°、内外角度增加15°±2.8°。耳蜗、上半规管、内听道等结构轮廓化后，后颅窝硬膜暴露范围：本组非导航入路后颅窝暴露范围为2.7±0.9cm2.设计的入路导航定位，将重要结构轮廓化，最大范围磨除岩骨，获得3.3±0.4cm2硬膜显露，明显扩大了后颅窝的暴露范围（图3）。

　　2.2手术疗效。所有病例均利用StealthStation7工作站实现图像融合和术中导航，融合误差、导航误差小于1mm,融合影像耗时平均5min.手术时间缩短1~1.5h;疗效满意（图4-5）；11例患者术前均行MRI、MRA、CT扫描，清晰显示肿瘤与周边结构关系，术后判断切除程度：全切除8例；次全切3例。术后原有颅神经症状加重和新出现颅神经症状共2例；所有病例获得随访6~32月，平均13.5月。2例复发。

　　3、讨论

　　蝶岩斜区肿瘤是指累及海绵窦、鞍旁、岩斜区的骑跨中、后颅窝的肿瘤，常见的有：视交叉后的颅咽管瘤、胆脂瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、岩斜脑膜瘤、小脑幕脑膜瘤、听神经鞘瘤、脑干肿瘤、脊索瘤，下丘脑胶质瘤等。由于此区位置深在、其中神经血管密集且关系复杂，肿瘤向上可侵及鞍旁及海绵窦、岩尖、小脑幕切迹、Meckel囊，向下外可累及内听道甚至颈静脉孔，向中线可累及脑干及椎、基底动脉，肿瘤体积巨大时可累及一侧的第Ⅲ~Ⅺ对颅神经等重要结构[3].蝶岩斜区手术的术野暴露充分与否直接关系到切除肿瘤的范围和程度，额颞入路、乙状窦前入路、乙状窦后入路、幕上下联合入路及颞枕经小脑幕入路等多种手术入路对颅底肿瘤进行外科治疗在国内外已成功应用[4-6].但总体来说这些手术入路创伤较大，而且Labble静脉的变异增加了手术风险，术后往往出现颅神经损伤的并发症。

　　颞下经小脑幕锁孔入路是传统颞下入路的改良术式，我们将“U”切口改良为弧形，缩小骨窗的范围，具体方法：头稍后仰，使颧弓与手术台呈15°角，并偏向对侧30°~45°，皮肤切口与骨窗：自颧弓中点至顶结节下缘做一弧形切口，撑开器撑开，以Y形切开颞肌筋膜，充分向两侧游离颞肌，暴露颧弓，铣刀做一2~3cm骨瓣，前至颧弓根，后至岩骨根部，磨钻磨除颅底骨嵴尽量与颧弓平齐暴露中颅底，切开硬脑膜翻向颞底，轻柔抬起颞叶。切口改良为弧形切口后，免除常规肌皮瓣向下翻引起的视野遮挡，同时骨窗为锁孔，在手术显微镜视野下暴露范围较常规骨窗无明显区别，可暴露中颅窝底、小脑幕及小脑幕裂孔。到达中颅窝底及横窦上缘切开硬脑膜，顺脑沟打开脑表面蛛网膜下腔、环池和脚间池缓慢并充分释放脑脊液，待脑压明显下降后，轻轻抬起颞底，即可清楚地暴露中颅窝底、海绵窦外侧壁和小脑幕切迹的肿瘤；自动牵开器向上方牵开颞叶皮层显露小脑幕切迹，此时应注意保护Labbe静脉，用剥离子牵起小脑幕切迹，探查下方滑车神经走行，将其从小脑幕下方分离。

　　滑车一般在后床突后外方（15.72±3.81）mm于后床突距小脑幕游离缘后方1.8cm,滑车神经、小脑上动脉和大脑后动脉在中切迹间隙的走行与小脑幕游离缘关系密切，距小脑幕游离缘距离分别为（1.90±0.45）mm、（5.12±2.20）mm、（3.28±1.67）mm,这些结果与国内外报道的大致相同[7-12].在滑车神经入小脑幕游离缘点后1cm处切开小脑幕，不仅可使上斜坡、脑干前方和侧方、基底动脉及其最高的分支得以充分暴露，还能让术者清楚看到第Ⅲ~Ⅳ颅神经以及斜坡的中下区域，进入后颅窝，可从不同视角处理位于小脑幕下肿瘤；小脑幕切开暴露幕下及斜坡区域肿瘤：沿滑车神经入小脑幕夹层后方切开幕缘及岩上窦，形成以小脑幕缘为底边三角形视野，进一步处理幕下肿瘤。岩上窦出血单纯电凝止血效果尚佳，但必要时仍应综合采用缝扎止血或者止血纱填塞的方法止血。手术结束时应尽量将切开的小脑幕缝合，减少术后颞叶下陷的可能。

　　在颞下经小脑幕锁孔入路中，岩骨的定位是必须要解决的关键问题。神经外科手术时必须依靠二维的CT或MRI影像在术者脑海里建立病变的三维影像，想象病变的边界及与正常解剖结构的关系，但实际手术中肿瘤的侵蚀和包裹、二次手术或感染因素往往导致解剖结构异常[13-15],术者解剖知识的不足，常导致定位的错误，不慎磨除耳蜗、半规管、损伤面听神经等结构，导致听力丧失、面瘫等后果。一般认为：岩骨嵴内侧部磨除范围限定在三叉神经根外侧1cm,岩骨嵴前方0.5cm,之内，岩骨嵴外侧部磨除：磨除乙状窦沟内缘向内1cm,向前0.5cm的岩骨嵴骨，岩骨尖前后磨除范围限制在3mm以内[16-18].

　　多模态神经导航定位技术在颅底手术中具有良好的可持续性[19-20],我们在神经导航辅助下扩大了岩尖磨除范围并缩短了手术平均时间，无一例耳蜗损伤，通过磨除的锥形空间，更容易暴露后颅窝肿瘤及重要结构。导航下的Kawase入路，可完全暴露海绵窦、Meckel腔及三叉神经分支等结构，对原发或侵及上述部位的肿瘤可在直视下完全暴露，手术切除；对原发或侵及后颅窝的肿瘤，可通过最大范围磨除岩骨结构，暴露后颅窝硬膜，切开硬膜，手术切除。本入路由于耳蜗、内听道等结构定位准确，术中大胆磨除岩1野增加了21°±3.2°，在扩大中、上斜坡暴露的同时，明显扩大了CPA区域的暴露范围，提高肿瘤的切除率。以颧弓中点为定点，磨除岩尖后视野上下增加6°±1.5°、内外角度增加15°±2.8°。导航定位下，耳蜗、上半规管、内听道等结构轮廓化后，最大范围磨除岩骨，获得（3.3±0.4）cm2硬膜显露，明显扩大了后颅窝的暴露范围，提高肿瘤的全切率。

　　由于肿瘤毗邻脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要神经血管组织，术中分离周围结构或切除肿瘤过程中，稍有不慎，便会牵拉脑干，引起脑干功能的受损。综合的术中监护可减少传统单项检测产生假阳性对手术的干扰，能更好地保护脑干功能，面肌功能和后组颅神经功能。

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