医疗保障制度机会获取不公平的成因及建议

　　鉴于国家“十二五”规划要求，实现医疗保障制度公平获取性问题迫在眉睫。作为一种兜底的社会保障制度，我国医疗保障制度自生成之初便具有较强的公有性质，政治力量渗透较为显着，而伴随着市场经济的到来，市场力量极大地渗透到医疗保障制度的运行逻辑中，在长期改革中出现城乡分割、区域差异巨大及职业隔离等诸多不公平现象。

　　一般而言，实现医疗保障公平的关键在于机会公平，即不论个体自然禀赋及家庭背景，均能享有同等参与、被挑选以及获得的机会。胡锦涛在第五届亚太经合组织人力资源部长级会议上提出：“我们应坚持社会公平正义，着力促进人人平等获得发展机会，逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平、分配公平为主要内容的社会公平保障体系。”基于此，本文运用机会公平视角，通过分析我国医疗保障制度理论基础及生成的内在机理，了解影响机会获取不公平的诸多因素，为不同群体共享医疗保障制度公平性提供创设性建议。

　　一、历时态下医疗保障制度的保护逻辑

　　贝弗里奇在1942年发表的题为《社会保障及有关的服务》报告中强调政治力量应在社会保障中发挥作用，主张英国的社会政策应以消灭贫困、疾病、肮脏、无知与懒散等五大祸害为目标，通过建立社会性国民保障制度对公民提供包括养老金、失业救济等七方面的社会保障。凯恩斯则运用国家干预手段使得社会保障对经济波动的稳定作用得以论证。此后，西方国家在相当长时间内将其作为加强政府对公共事业干预的理论基础。列宁在马克思社会保障思想指引下于1912年初全面表述了工人的国家保险思想，在一些社会主义国家创设了以政府集中管理、国家和企业承担完全责任为特质的国家社会保险模式。

　　贝弗里奇报告、凯恩斯主义及列宁的实践均表明政治力量在社会保障中应发挥积极的作用，而此后以布坎南为代表的公共选择学派及以弗里德曼为代表的新自由主义则强调市场力量在社会保障制度生成中应具有的某种位置。在布坎南看来，由政府在医疗保障领域中的失灵现象恰恰决定了医疗保障领域引入市场机制的必要性。以弗里德曼为代表的新自由主义学派主张社会2保障需要依靠市场来运作，政府仅仅承担有限责任的角色。

　　作为西方的舶来品，我国医疗保障制度开始于高度集中的计划经济体制，既存有西方社会保障影子，也具有本土特色。潘杰将我国医疗保障发展大致分为如下几阶段：1949—1978年政府干预的基础时期；1978—2003年转型时期；2003年以后的政府干预与市场机制兼有时期，实现了几乎完全政府力量干预，到政府部分干预，再到部分干预的强化与弱化的来回摆动，最后到当下的趋于部分干预弱化。

　　在政府干预基础时期医疗服务的筹资等主要由政府承担，逐步建立起政府直接对公立医疗机构进行补助的医疗卫生体制，政府出面“统管天下”成为中国福利事业的一个重要特点。而在转型时期，逐步实现了由市场机制配置资源的改革；政府干预与市场机制兼有时期由于不彻底的市场化改革,使得市场配置与政府干预两种机制共存于医疗体制当中。可见，中国医疗保障制度大致经历了政治力量包干、市场力量介入、政治力量与市场力量并存的内在机理变迁。

　　二、共时态下医疗保障制度的保护逻辑

　　在政治力量与市场力量博弈作用下的医疗保障制度对不同群体的保护往往依照不同的逻辑运作。国外学者通过引入“下层阶级”等概念分析社会保障制度及政策中的社会排斥效应。埃斯平·安德森比较德国、法国及奥地利的福利分层制度指出，德国及法国通过向公务员提供较好的福利政策而有意地塑造了阶级结构。奥地利则通过合法化政策使得公务员与国民之间建立了非常显着的福利屏障。此外，部分国外学者指出市场力量在医疗保障制度保护中发挥的作用。Grossman等认为发达国家医疗需求的价格弹性普遍较高。Witte、Roels和Stevens通过研究发现，以税收激励为核心的制度使得中高收入人群获得了更多的社会福利。

　　就中国而言，单位及户籍因素成为政治力量渗透医疗保障制度保护中的具体体现。单位差异方面，医疗保障制度往往重国有单位，轻非国有单位。即使是同一单位，编制不同往往形成差异的福利分配。

　　在编内的个人可以享受较好的医疗保障，而编外的人员则无法享受编内人员享受的福利待遇。而户籍方面，农村地区实行低层次的医疗保障制度，城乡医疗保障待遇差异悬殊。

　　另外，市场力量在医疗保障制度保护中也扮演着重要的角色。公共医疗资源总是流向富裕的城市中等阶层而非低收入的穷人。牟俊霖认为，收入不平等是影响医疗资源利用不平等的最主要因素。在他看来，低收入居民偏向于到基础医院就诊，高收入居民偏向于到高级医院就诊，这样一来，医疗资源的利用倾向有利于富人，富人享用更多、更好的医疗资源，而低收入居民在获取良好医疗服务方面处于劣势地位。在宋娟看来社会保障继续加深与固化了已有的社会分层，产生“逆再分配效应”，使得富者拥有的福利资源更多，贫者拥有的更少。还有学者曾通过实证或经验分析指出了这种逆向补贴的现象：家庭收入水平越高、所在村越富裕，他们可以利用的医疗服务越多，获得的补偿越多。

　　此外，教育及职业等社会性因素也影响着医疗资源的享有。由于教育有助于提高个体健康意识与医疗服务信息知晓度，因此，教育水平较高的个体能够利用更多的医疗服务。而职业作为个人的社会身份、生活机遇和资源获得的主要决定因素之一，对社会保障获得的作用不言而喻。

　　三、赋权：共享医疗保障制度公平性之路向

　　历时态来看，我国的医疗保障制度自建立起后的相当长时期内政治力量发挥着主导作用，尔后在市场经济发展的洪流中经历了政治力量式微，市场力量不断增强的变迁。而就当下共时态而言，我国医疗保障制度对不同群体的保护并非国家单一力量作用的结果，而是政治力量与市场力量及其他社会性因素共同作用的结果。诚然，实现我国医疗保障制度保护公平的关键在于实现共享公平性机会，而机会获取公平性的重点在于激发个体主体性，调动政治资源、经济资源及主体性资源参与到医疗保障制度获取的实践中，需要对医疗保障对象予以赋权。即通过社会中足以影响个人及社会团体的力量，在特殊策略的指导和运用下以减少、去除、抵抗和扭转由强势团体所赋予的负向价值为主要目标，在社会经济的公平和个人所遭遇的困境之间与搭建桥梁，解决其问题。

　　其一，政府层面，政策支持。

　　首先，政府需要营造机会公平的医疗保障制度与政策环境。这就要求政府一方面对保障对象公平获取医疗资源渠道给予导向，另一方面需要对破坏资源服务供给现象予以法律及制度规范。其次，由于我国长期广泛地存在城乡差异、区域不公及职业隔离等医疗保障差异现象，这就需要政府一方面逐步地矫正政策偏向，另一方面加大对于弱势群体的经济及社会支持。

　　其二，个体层面，教育提升。

　　在社会转型下，人力资本的地位与作用日趋重要，上述分析中可以看出，教育水平成为个体获取医疗保障制度保护差异的一项重要因素。这一方面需要社会及政府提供教育及培训帮助与支持。另一方面，需要加大关于教育及技能的宣传，积极发挥医疗保障等知识的正确导向作用。

　　其三，社会层面，平台搭建。

　　沟通与利益诉求平台的搭建对于医疗服务对象公平机会获取中的诉求表达以及不同利益群体信息沟通与理解具有重要作用。一方面需要建立诉求表达平台。比如在社区中免费为医疗服务对象开展政策法规咨询及对经济困难人员实施援助等事务等。另一方面需要疏通诉求表达渠道。由于我国医疗保障中沟通渠道不畅，各阶层的利益诉求不能通过这些渠道及时上传到决策层，并引发各阶层对政府和社会的严重不满。因此，利益表达渠道的疏通需要推进我国基层民主建设，实现信息的通畅与公开透明，并实现表达渠道的多样化，可采取信访、座谈会、微博等方式。

　　参考文献：

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　　[2]潘杰.市场机制与政府干预:基于中国医疗卫生体制改革的实证研究[D].西南财经大学, 2012.
　　[3]穆光宗,苗景锐.中国社会保障制度的回顾与展望[J].人口学刊, 2002(1).
　　[4]戈斯塔·埃斯平·安德森.转型中的福利国家：全球经济中的国家调整[M].北京:商务印书馆,2010.