急性脑梗死侧支循环影像学评估方法,神经病学论文

　　0 引言

　　急性脑梗死是神经系统的常见病和多发病，严重危害了人类健康。中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 指出，目前在脑梗死治疗中溶栓是最重要的恢复血流措施，但由于其有严格的时间窗，大大限制了在临床的应用[1].研究表明依赖缺血半暗带和时间窗做出的溶栓治疗实践，在某种程度上可能仍未能反映缺血本质和卒中个体情况，即可挽救的缺血组织（半暗带）不仅依赖于缺血时间窗，还依赖其自身侧支循环的建立[2 -3].

　　脑侧支循环是指当供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。根据解剖学构成脑侧支循环可分为 3 级：一级侧支循环代偿即 Willis 环，主要由前交通动脉和后交通动脉组成；二级侧支循环代偿主要包括眼动脉和软脑膜侧支；三级侧支循环代偿即新生血管[4].Chng 等[5]研究显示侧支循环在评估急性缺血性脑梗死预后中扮演着重要的角色。

　　良好的侧支循环可以增加脑梗死后缺血半暗带区的血流灌注，尽可能多地挽救缺血半暗带区，缩小梗死范围，促进脑梗死后神经功能的恢复[6 -7].因此，评估急性脑梗死侧支循环形成情况具有重要意义。

　　1 影像学评估方法

　　现代影像技术的发展，为评估急性脑梗死侧支循环的建立提供了重要的手段。目前其主要评估方法包括经颅多普勒超声（trans cranial doppler,TCD）、计算机断层摄影血管成像（computed tomo-graphic angiography, CTA ）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）[8].

　　1. 1 TCD TCD 自 1982 年首次用于临床，迄今已有 30 余年历史，其无创、经济、可重复及可实时评价脑血流动力学的特点广泛应用于科研与临床工作中，对急性脑梗死患者血管状态及侧支循环的评估有着重要意义。Levi 等[9]通过对发病 6 h 内静脉溶栓的大脑中动脉闭塞患者行 TCD 动态监测及结合磁共振成像研究显示，早期床边 TCD 检查评估大脑前动脉返流和血管再通等情况有助于急性缺血性卒中的预后预测和治疗决策制定。Sorond 等[10]认为，TCD 检测脑血流速度的改变与影像学所测脑血流量的改变有很好的一致性。颜燕红等[11]通过对 19例单侧颈内动脉狭窄或闭塞患者的研究显示，TCD是判断颅内侧支循环的可靠方法，侧支循环开放的类型及大脑中动脉平均血流速度减低的程度可以初步判断患者的脑灌注改变。何奕涛等[12]通过 TCD检测颈内动脉闭塞导致大面积脑梗死患者急性期主要侧支循环形成状况，并随访观察其神经功能恢复情况。该研究显示前交通动脉合并后交通动脉侧支代偿可进一步促进远期的神经功能恢复。且有研究报道 TCD 不仅能够显示侧支循环开放的信息，还可以显示实时脱落的栓子信号[13].然而，由于操作者技术水平的人为影响、有限的骨窗、不能显示Willis环的整体情况及软脑膜侧支等，使 TCD 的广泛应用受到了限制。

　　1. 2 CTA CTA 技术随 CT 技术的发展应运而生，它弥补了 TCD 存在的一些不足，通过将采集的原始数据在 CT 工作站进行薄层重建及减影软件技术处理，采用最大密度投影、容积再现、多平面重组等后处理技术从多方位、多角度观察血管[14].国外已有研究利用 CTA 最大密度投影重建成像技术所观察到的侧支循环评分预测急性脑卒中患者的临床预后[15].陈涓等[16]研究指出 CTA 技术是评价侧支循环及脑灌注状态可靠和有效的方法，有助于临床制定个性化的治疗方案。Miteff 等[17]在运用 CTA 评估大脑中动脉闭塞患者侧支循环的研究中证实侧支循环对缺血半暗带及临床预后均有影响。Frlich 等[18]对57 例血管不全闭塞的患者研究发现4D-CTA对顺行侧支血流及逆行侧支血流的区分有高度的敏感性及特异性，并提出有顺行侧支血流的患者溶栓后早期血管再通的可能性更大。CTA 作为一种快速、无创的血管成像技术，可以清晰显示颅底动脉及其分支走形，较准确地评价脑动脉狭窄发生的部位、程度以及二级侧支循环等情况，具有广阔的应用前景。

　　然而，CTA 也存在着需要注入造影剂，有发生过敏的风险，数据量大，图像处理复杂，存在辐射等缺点。

　　1. 3 MRA MRA 是利用血液中运动质子为标记物，使血管与周围组织形成对比，经计算机处理后显示血管形态的一种磁共振成像技术。它对人体没有辐射，一般包括 3 种成像技术：时间飞跃法（timeof flight,TOF） MRA、相位对比法 MRA 和对比增强MRA.TOF 是临床上应用最广泛的 MRA 方法，分为二维 TOF（2D-TOF）和三维 TOF（3D-TOF） ,目前3D-TOF MRA 的临床应用价值已经得到广泛的肯定，是颅内动脉系统评价首选的无创检查方法。向先俊等[19]回顾性分析了 34 例大脑中动脉闭塞组与36 例健康对照组的 3D-TOF MRA,发现大脑中动脉闭塞后，3D-TOF MRA 可以通过观察病变同侧大脑后动脉、大脑前动脉的偏利现象（与对侧相比血管增粗，分支增多、延长）间接评价来自大脑后动脉、大脑前动脉的软脑膜血管吻合侧支循环状况，并得出其所评估的软脑膜血管吻合代偿状况与脑梗死大小有密切相关性。Ito 等[20]通过选择性 MRA 对 12例颈内动脉狭窄患者的 Willis 环侧支血流观察发现在颈内动脉狭窄的患者中，选择性 MRA 技术可以很容易抑制来自目标动脉的远端血流信号并清晰显示通过 Willis 环的侧支血流。近年来，国内外有文献报道，三维对比增强头颅磁共振血管成像在急性脑卒中患者中有着重要的应用前景，它不仅能较准确地判别血管狭窄的部位、程度、病变及狭窄远端血管分支情况，还可以同时显示血管代偿情况，为了解血液动力学提供帮助[21 -22].同样，MRA 检查也存在着体内存有金属异物的患者不能检查，对血管的细节显示有时不如 DSA,成像效果受多种因素制约（如成像技术、设备优劣、参数等）的缺点。

　　1. 4 DSA DSA 是诊断脑血管病变最直接和可靠的检查方法，与 TCD、CTA、MRA 相比，它是诊断脑血管狭窄及评价脑动脉侧支代偿的金标准。DSA不仅可以动态、全面、客观地观察脑血管的血流、变异、侧支代偿、Willis 环情况和计算狭窄率[23],还可以动态显示血流从动脉期、实质期到静脉期的变化过程，并发现一些较小的血流及血管病变[24].陈济铭等[25]对比分析 68 例单侧颈内动脉狭窄或闭塞患者及 20 例脑血管 DSA 检查正常者的临床资料及DSA 表现后得出结论，DSA 对侧支循环状况的分析、评估具有非常重要的价值，能为颈内动脉狭窄或闭塞的诊断、治疗、预后提供较全面的评价。然而，DSA 目前存在有创、费用高、辐射损害、造影剂过敏、肾毒性以及导致少数患者出现脑血管痉挛、栓子脱落、出血等缺点，尚不能广泛运用于评估急性脑梗死侧支循环建立情况[26].

　　1. 5 其他影像学评估方法除以上直观评估方法，磁共振动脉自旋标记灌注成像（mag netic resonanceperfusion imaging of arterial spin labeling,ASL）、计算机断层扫描灌注成像（computerized tomographyperfusion,CTP）、磁共振灌注成像、氙增强计算机体层成像、正电子发射计算机断层扫描、单光子发射计算机断层扫描可间接提供侧支循环的信息[27].黎本丰[28]通过对 104 例缺血性脑血管病患者行弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）及 ASL、MRA 序列等检查，分析 DWI、ASL、MRA 多种技术显示病变的信号特征、面积大小及与血管关系后得出结论，DWI、ASL 及 MRA 联合应用可准确评估缺血半暗带区及侧支血管情况，在缺血性脑血管病诊断中有重要价值。周宏伟等[29]研究表明 ASL 方法可以作为单侧大脑中动脉狭窄或闭塞脑组织灌注成像的一个筛选指标，可以用 DWI 和 ASL 进行不匹配区的对比，确定缺血半暗带，从而指导临床制定有效的方案。Reicheinbach等[30]

　　研究认为，CTP 的达峰时间是评价脑组织局部血流微循环状态较为敏感的指标，对于判断缺血性脑卒中患者侧支循环状况有着重要的意义。
　　
　　2 结语

　　综上所述，侧支循环在急性脑梗死中发挥着重要的作用，早期对侧支循环进行准确而完整的影像学评估对于治疗方案的制订、病灶大小的预测及预后的判断等有重要意义。鉴于目前不同的影像学检查方法评估侧支循环的建立情况均存在优、缺点，所以，在临床工作中，我们应根据病人的实际情况，选择某一种或多种检查方法联合运用，互相补充，充分发挥各种成像技术的最佳效果，从而为进一步的治疗等提供帮助。

　　参考文献：
　　[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组。中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010[J].中国医学前沿杂志（电子版） ,2010,2（4） : 50-59.