医院医患关系预警指标体系构建

　　医患关系是当前社会上的一个热门话题，是医院与社会之间最重要的一种关系。近年来，我国的医患关系日趋紧张，看病难、看病贵的问题得不到及时的解决，医患信息沟通不对称等问题的加速，使得医患之间产生的矛盾越来越大。加之医疗改革效果不显着，使得医疗纠纷频繁发生，其影响范围越来越大，不仅仅引起了社会上的广泛关注，同时也成为了医院的潜在危机。

　　一份在全国五省 30 所医院的随机调查显示，患者对医院整体服务质量表示满意的仅占 51. 30%，对治疗效果表示满意的只 有 56. 92%，对 医 务 人 员 服 务 态 度 表 示 满 意 的 为44. 76%。患者对医院的服务满意度低，很大程度上加剧了医患关系的紧张，对于医院而言，如何通过改善自己内部的服务质量，发现、处理潜在问题，能够更好地服务于患者，提高患者的满意度，是医院管理者应当深思的问题。如何去评价医院医患关系潜在危机，建立实用的预警指标体系，是医院管理者应当着手做的现实问题，通过发现问题，不断改善，便能缓解医患关系，做到防范于未然。在目前的研究中，将医患关系作为医院危机管理的主要命题，开展关于危机预警评价的研究还涉入甚少。本研究具有切实的现实意义和理论创新意义。

　　1 文献回顾

　　着名医史学家西格里斯特·曾指出: 每个医学行动始终涉及两类当事人: 医生和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。在美国的定义中，医患关系( Doctor－patient relationship) 是医务人员与患者在医疗实践过程中产生的特定关系，是医疗过程中最重要的人际关系。丁志勤等认为，医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗、护理行为而产生的一种特殊的权利义务关系;付海涛认为，医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。同时，医患关系的涵义有广义和狭义之分。

　　广义上认为，医患关系是指以医生为中心的群体( 包括医生、护士、医技人员、医院行政管理人员、后勤保障人员) 与以病人为中心的群体( 病人、病人亲属、朋友、病人单位人员) ，在医疗活动过程中，建立起来的相互关系; 狭义的医患关系是指医护人员与病人( 患者) 的关系。

　　在影响医患关系的因素方面，英国学者 Fitzpatrick 认为，病人对于医疗机构和医务人员的评价是影响医患关系和谐度的重要因素。Bake 的研究则指出，医务人员所提供的医疗服务的质量会对医患关系的和谐度产生重要影响。李明华认为影响医患关系的因素主要有医务人员因素、医院因素、患者因素、医学因素、宣传因素和法制因素。刘远立等认为，医患沟通、医疗服务质量与安全以及医疗事故处理机制是影响医患关系的主要因素。修燕等认为影响医患关系的主要因素主要有社会、院方、患方三大方面。申丽红等对 310 名医务人员和 550 名患者进行问卷调查，得到结论: 患者认为影响医患关系的因素主要是就医质量，其次是医患沟通程度和医务人员的服务。

　　徐小玲通过调查认为影响医患关系的结构性因素有: 中国医疗资源与人口结构、社会结构分化、延续的社会主义传统、医疗机构市场化的过程，中国医疗保障制度的有限性。郑志方研究表明医疗费用是医疗纠纷的影响因素，医疗费用越高，发生医疗纠纷的可能性越大。医生的医疗纠纷相关态度和行为是医疗纠纷的影响因素，其中以预防医疗纠纷的行为对医疗纠纷的影响较为显着。

　　在评价、预防医患关系危机方面，王跃平、吕凡建构了医疗机构外部和谐度评价模型，其中的指标包括职业道德、规范服务、就医环境、技术水平、医疗费用、抱怨、期望、形象、总体评价。并提出，医院形象和患者抱怨是影响医患关系的两大因素。庄一强等分析医患关系日趋紧张的原因主要有患方原因、医方原因和媒体因素，并提出医患危机预防机制，创立了医患危机预防模型，从医患关系互动着手，建立病人投诉管理系统。王佳等提出主观医患危机新思维，加强医院危机管理信息化建设，结合 PDCA 循环的中国医患关系危机管理体系。汤玲分析了当前医患关系紧张的现状及其原因，提出了和谐社会构建中医患危机预防机制建设的基本思路。

　　从以上学者的研究可以发现，在医患关系的影响因素方面已有大量成熟的研究文献，对于医院不断地有针对性地改善自身条件，从而改善医患关系，有很重要的意义。然而，在明确了医患关系的主要影响因素后，少有学者将其纳入到医院的危机管理当中，并研究其预警。文章试图弥补这一研究空白，推进医院管理中的医患关系危机管理。文章拟通过文献研究法、德尔菲法、层次分析法确立影响医患关系的重要因素，提出医患关系危机预警指标体系。对于医院而言，采用医患关系危机预警指标体系，识别影响医患关系中医院方面的因素，评价医院现状，不断诊断、发现医院潜在的服务问题，减少引发医患矛盾的可能性，能够使医院管理者对于危机防范于未然，降低医患危机风险，具有重大的意义。

　　2 构建医患关系危机预警指标体系的原则

　　医患关系危机预警指标体系的构建，应当遵循以下原则:

　　第一，规范性原则; 第二，可度量性原则; 第三，敏感性原则; 第四，预测性原则; 第五，定量与定性相结合原则。

　　3 医患关系危机预警指标体系

　　文章通过文献研究法、德尔菲法，识别出影响医患质量的主要因素，以此作为建立医患关系危机预警指标体系的基础和依据。在识别出影响医患关系质量的因素后，文章基于这些因素，加以分析改造，应用层次分析法给出六大评价二级指标，分别是医院品牌 I1、医院建设 I2、应急协调能力 I3、外部环境 I4、制度建设 I5和患者感知 I6，建立医患危机预警指标体系，如表1所示。【表1】

　　
　　4 预警评价指标权重确定

　　建立了医患危机预警指标体系意味着对医院医患危机的评价有了一个基准，还需要对这些指标进行权重的确定，才能实际地应用、操作。为了本研究的开展，特成立由医院管理专业的博士生导师、博士、硕士及部分医院管理者组成的研究小组，根据医患关系危机的属性、特征，对于表 2 的指标体系用Delphi 法进行专家评分，综合得出各层次的判断矩阵。然后用层次分析法和 Matlab 软件可以得到各下级指标相对于上级指标的权重及一致性检验结果，从而得出层次总排序，并计算出各个指标的权重。需要说明的是，该权重代表的是在整个评价指标体系中的权重，计为 Wi，其中 i=1，2，3，…，33。

　　该评价指标体系中各指标的权重如表 2 所示。【表2】

　　
　　5 应用实例

　　建立医患危机预警指标体系，确定了各指标权重后，还应当确立其应用方法，以保证其可操作性，能够真正满足在现实中的应用。由于医患危机表现形式多样，无法完全确定其全部指标，也不能明确各指标之间的联系，所以本研究建立的指标体系带有结构灰性、关系灰性的特征。因此，采用灰色预警方法，应用指标体系达到医患危机的预警评价。

　　本研究选取四川省内某三甲医院作为实例，应用医患危机指标体系及灰色预警方法，由医院管理专业的博士生导师、博士、硕士及部份医院管理者组成的研究小组依据指标体系对该医院目前医患危机状况进行评分，评分值用 Xi 表示，其中 i=1，2，3，4，…，33。评分档次分为四档，即四个灰类区间，分别是:①该指标项表现一般，需继续正常关注，分项为 1—1. 5 分; ②该指标项表现有所欠佳，需适度加强关注，分项为 1. 5—2. 5分; ③该指标项表现非常不好，需随时关注警示，并采取改进措施，分项为 2. 5—3. 5 分; ④该指标项表现严重恶劣，具有引发医患关系危机的大规模效应，需随时准备干预措施，分项为3. 5—4 分。

　　本研究中的医患危机的预警评价，灰类分为四级: ①轻微级，医患关系危机存在，但程度很低，甚至并无表现; ②低危险级，医患关系危机明显存在，程度上一般，有一定现实事件表现，需随时密切关注，并加强内部管理，防止危机突变; ③中危险级，医患关系危机突出，导致日常纠纷时常有，需随时密切关注，对评分很低的指标需要加大力度整改，并采取一定应对措施。④高危险级，医院内部管理存在很大的问题，医患危机的程度非常高，需加强重点关注，大力整改，并采取相应应对措施。这里的评分档次的四档与四级灰类相适应。

　　由于研究小组成员不一，主观感知也不一，所以研究小组在对该医院的评分时，对每个指标的评分值，选择所有专家打分的平均值作为最终结果，其数值如下表 3 所示。【表3】

　　
　　灰类区间和评分的确定之后，需要用其相应的白化函数计算方法进行计算，计算方法如下:

　　设 bk( k=1，2，3，4) 为第 k 个的灰类区间的起点项，bk+1为第 k 个灰类区间的终点项，同时也是下一个灰类区间的起点项。评价指标最终评分的取值范围分别向左、右延拓为 b0( 1＞b0≥0) 和 b6( b6＞4) 。【1】

　　
　　( 2) 令 uk属于灰类 k 的白化函数值为 1，连接点( uk，1) 与第 k－1 个灰类的起点项 bk－1和第 k+1 个灰类的终点项 bk+2;( 3) 指标 Pi( i=1，2，3，…，33) 属于灰类 k( k=1，2，3，4) 的白化函数。计算方式如下:【1..】

　　
　　研究小组确定医患危机预警评价的取值范围分别向左、向右延拓为 b0= 0. 6，b6= 4. 3，指标 Pi( i=1，2，3，4，…，33) 属于灰类 k( k=1，2，3，4) 的白化函数 fki如下:【2-5】

　　
　　将表 3 中的评价打分 Xi代入到公式( 2) ( 3) ( 4) ( 5) 中，得到每个指标属于各灰类的评价系数 fki( x) ，如下表 4 所示。【表4】

　　
　　通过白化函数计算出各灰类评价系数，从而能够计算出综合评价系数 ρk( k=1，2，3，4) ，以判断该医院在医患危机的最终评价灰类，从而可以识别出当前医院的医患危机属于哪个警级，为采取相应的干预措施作出参考依据。综合评价系数ρk的计算公式如下:【6-7】

　　
　　由于 max{ρ1，ρ2，ρ3，ρ4} =ρ3，所以该医院的医患危机预警评级为“中危险级”灰类，表明该医院医患关系危机突出，在内部管理方面还有很多需要改进的地方，导致日常纠纷时常有，需随时密切关注，对评分很低的指标需要加大力度整改，并采取一定应对措施。

　　6 结论与讨论

　　近年来，日趋紧张的医患关系越来越成为社会不和谐的因素之一，由于各种因素影响，越来越多的医患矛盾、纠纷升级演变成为血案、惨案。当前我国的医患关系越来越受到重视，如何才能更好的审视医院自身原因，从内部剖析，及时改变患者就医体验，抑制医患矛盾发生源头，是所有医疗机构管理者需要深思熟虑的问题。医院的医患危机管理最重要的是进行风险防范，防止自身由于提供医疗服务的不佳对医患关系造成影响。

　　文章的研究提出了医患关系危机预警指标体系，并应用灰色预警评价方法，基于一个医院的医患关系状况作案例，对该指标体系进行了应用展示。结论发现该医患关系危机预警指标体系能评定医院医患关系目前危机状况，使医院管理者能防范于未然，及时处理医院潜在问题，降低危机风险。

　　文章的研究还存在一定不足，在未来的研究中，将尝试提出与医患危机应对策略进行结合作进一步的研究。

　　［参考文献］
　　
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