甲状腺手术过程中神经功能监测的意义与研究成果

　　[摘要] 术中神经监测（IONM）作为手术的辅助手段，是指应用神经电生理技术，观察神经的连续性、监测神经系统的电生理传导功能，了解手术过程中有无神经损伤。 甲状腺手术的难点在于术中对喉神经的保护，但 IONM 可以很好地判断喉返神经损伤的程度，作为一种很有发展前景的工具，IONM 在甲状腺手术中的运用已在国内外得到广泛的论证、研究和应用。 拟对当前 IONM 在甲状腺手术中的应用研究进行综述。
　　
　　[关键词] 术中神经功能监测；甲状腺手术；喉返神经。
　　
　　[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.
　　
　　[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.
　　
　　在甲状腺手术之前，为了减少神经损伤和声带疾病的发病概率，鉴定喉返神经是一种安全有效的预防措施。 但在中心淋巴结清除、甲状腺功能亢进、甲状腺肿大以及甲状腺炎患者中，安全鉴定神经并保持神经的功能很难实现。 手术过程中的神经功能监测（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神经医学中广泛应用[1-3].在甲状腺手术中运用神经监测仪是 Shedd 及 Flisberg 分别于 1966 年和 1970年提出，这一方法可直接通过电生理刺激，观察神经的连续性和电生理传导功能，帮医师辅助了解手术过程中喉神经的损伤。 随着监测设备和监测步骤的不断改进，在甲状腺手术之前，利用 IONM 标准化鉴定喉返神经 （recurrent laryngeal nerve,RLN），成为预防喉神经损伤的辅助手段。 在以上背景下，在过去 10 年里，IONM 已被外科医师广泛接受：在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到 40%~90%;在我国此技术也逐渐被认可和推广。 在 IONM取得可喜的发展的同时，仍然有许多的技术难题等待医学科学家的研究。 因此该文综述了多个研究组在这一方向的最新研究[2-15],并简述 IONM 的新应用方向。
　　
　　1 IONM 可有效降低 RLN 损伤。
　　
　　有研究显示，在甲状腺手术过程中，当运用标准的 IONM 之后，和之前的神经可视化的金标准相比，RLN 偏瘫的概率减少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中发现，在重复甲状腺手术中，和神经可视化相比，IONM 可以减少 RLN 麻痹的发生率[17].具体来看，当使用 IONM 时，短暂的和永久的 RLN创伤都被发现， 频率分别是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的话，是 6.3%和 2.4%[17]. 当然也有研究认为这种减少并不显着[18].
　　
　　不论如何，IONM 有着不可比拟的优点：明确神经的位置， 避免手术过程破坏 RLN 和可能的神经分支；在手术前、手术中及手术后，监测喉神经的功能，证实神经在生理学上的完整性。 由于甲状腺再手术以及具有非典型过程的首次手术都将导致神经麻痹率的增高[3,19],在这 些情况 下 IONM 所 具有的优点将更有利于保护手术对神经的损伤。 另外，在甲状腺疾病的手术过程中，外科医师必须熟记操作（甲状腺疾病操作、颈部以及 RLN 解剖），这是非常困难的。在这一情况下，IONM 的应用更是显得不可缺少了。
　　
　　有研究显示中心室颈淋巴结清扫术（centralcompartment neck dissection,CCND）并不会增加甲状腺切除术导致 RLN 偏瘫的风险[20]. 那么在 CCND中，针对 IONM 的作用便产生了争议。 不过，IONM可以更有效地鉴定神经并对神经的状态进行客观的监测，尤其是当解剖学变体存在时。 这将会将双边神经麻痹的危险降低到最低状态。
　　
　　另外，在 CCND 手术过程中，视野内缺少针对神经的解剖学标记，还含有大量的伤痕组织。 在这种情况下，IONM 还可以帮助医师鉴定视野内的RLN,以避免破坏解剖盲区的神经[21].
　　
　　2 IONM 的研究进展。
　　
　　当前针对 IONM 的研究可被分为两个方面：动物实验模型以及临床观察研究。
　　
　　2.1 动物实验模型 由于人类疾病的复杂性以及以人本身作为实验对象的局限性，要将有科学意义的发现转化为对人类有现实意义的技术，特别是最新的外科手术技术（比如 IONM），都需要开发出合适的动物模型。 IONM 动物实验模型可以用来测试不同的麻醉药物，手术装备，外科手术程序，新的手术方法手段，以及测试因为 IONM 而产生的神经创伤。
　　
　　现在已经有多种针对 IONM 的动物实验模型已在最新的研究中运用，比如：猪或医用迷你猪实验模型[7,22-28],狗实验模型[29,30]和老鼠实验模型[31].猪实验模型是最常用的动物实验模型，因为猪和人在结构以及生理上是相似的， 尤其是颈部和喉部。另外，与灵长类、猫和狗实验模型相比，医用迷你猪实验模型非常经济划算，花费相对较低。