腔镜下甲状腺手术与传统开放手术治疗的效果比较

　　前言
　　
　　传统开放式甲状腺手术需要在颈部做切口，术后在颈部留下大约 6-8 cm 的瘢痕，严重影响美观.而随着人们生活水平的不断提高，广大患者对外科手术的美容效果越来越高.腔镜技术出现后，其应用于颈部甲状腺切除术成为必然趋势，由于其良好的美容效果，已经被广泛应用于结节性甲状腺肿和甲状腺瘤的治疗当中.目前，国内对于腔镜下与传统开放式甲状腺手术在美容效果方面报道较少，并且对于手术出血、引流总量、拔管时间、住院时间以及术后并发症等方面报道不一，本研究为了对比腔镜下甲状腺手术与传统开放性甲状腺手术的临床疗效，对 2009 年 1 月至 2013 年 3 月在我院行腔镜下甲状腺手术与传统开放手术治疗的患者进行分析比较，其中腔镜甲状腺手术组 102 例，传统开放手术组 98 例，现汇报如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　选择 2009 年 1 月至 2013 年 3 月在我院行腔镜下甲状腺手术与传统开放手术治疗的患者 200 例，纳入标准及排除标准如下所述，将所有患者随机分为腔镜下甲状腺手术组（n=102）和传统开放手术组（n=98）。其中腔镜组男 44 例，女 48 例；年龄24~62 岁，平均（37.64±10.22）岁；术后病理报告显示：原发性甲亢 16 例，结节性甲状腺肿 54 例，甲状腺腺瘤 32 例。传统组男 40 例，女 58 例；年龄 25~64 岁，平均（38.28±11.12）岁术后病理报告显示：原发性甲亢 15 例，结节性甲状腺肿 49 例，甲状腺腺瘤 34 例。两组患者的性别、年龄、手术方式及病理结果等一般临床资料比较，无显著统计学差异（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 纳入标准
　　（1）Ⅱ°肿大以内原发或继发性甲状腺功能亢进，单纯性甲状腺肿，结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤等甲状腺良性肿瘤；（2）术前 B 超检查显示甲状腺两侧结节小于等于 3 枚或同侧或峡部的多个结节，肿物最大直径≤6cm;（3）肿瘤界限清楚，有一定活动度，既往无颈部手术以及放疗史，无其他手术禁忌证；（4）术前告知患者手术情况，签署知情同意书。

　　1.3 排除标准
　　（1）甲状腺炎，胸骨后甲状腺肿，甲状腺恶性肿瘤，伴有高功能腺瘤及其他类型甲状腺功能亢进症的患者；（2） 无法耐受全身麻醉，颈丛麻醉及 CO2气腹的患者；（3） 两侧结节超过 3个，肿块直径 >6cm;（4）曾有颈部手术史，放射治疗史，二次手术及合并其他手术禁忌证的患者。

　　1.4 手术方法
　　腔镜组和传统组的甲状腺手术均由我院同一手术组医师完成，腔镜组患者均行气管插管全麻。手术体位选择仰卧位，头高足低，两腿分开，手术医师操作时站于患者两腿间。手术开始前先使用亚基蓝标记 3 个操作孔的位置和胸壁皮下造空的区域范围，腔镜手术切口选择乳头连线的中点，以及两侧乳晕边缘的上方。于两乳连线中点做 1.5 cm 左右的皮肤切口，使用皮下扩张器在胸壁深筋膜层做一入镜隧道，植入镜鞘后注入CO2,压力控制在 5 mmHg~6 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。使用超声刀分离颈筋膜下以及颈阔肌下间隙到甲状腺上缘，向外侧分离到胸锁乳突肌内缘。切开颈白线并牵开颈前肌群，暴露解剖甲状腺。术毕通过镜孔取出标本，彻底止血缝合后，经左侧乳晕切口引出多孔引流管。入镜皮下隧道术后使用砂压 6~12 h,术后引流量小于 5 mL 时拔出引流管。

　　观察指标：观察两组手术时间、术中出血、引流总量、拔管时间、住院时间、术后 3 个月及 6 个月美容效果评分（numericalscore system,NSS）及并发症情况。

　　1.5 统计学方法
　　采用 SPSS 13.0 统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间均数差异的比较采用单因素方差分析和 LSD-t 检验，计数资料用率表示，各组间率的比较进行 x2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2.1 术中术后基本情况比较
　　200 例腔镜甲状腺手术成功完成，无中转开放手术；腔镜组平均手术时间、引流总量，拔管时间以及住院时间均明显高于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术中出血量则明显低于传统组（P<0.05）；如表 1 所示。【表1】

　　
　　2.2 术后并发症情况
　　术后一般并发症情况如表 2 所示，腔镜组术后出现声音嘶哑、饮水呛咳及颈部感觉异常等并发症明显低于传统组（P<0.05），大多数患者术后一个月后症状好转，三个月到六个月后功能恢复，仅传统组出现一例双侧永久性喉返神经损伤。术后皮下积液和皮下气肿明显高于传统组（P<0.05），经过一系列对症治疗，两周到一个月左右大部分患者皮下积液及皮下气肿好转恢复。术后总并发症腔镜组 19 例，开放组 38 例，差异具有统计学意义（P<0.05）。【表2】

　　2.3 两组术后美容效果比较
　　腔镜组术后 3 个月 NSS 评分及术后 6 个月 NSS 评分均明显高于传统组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表 3.【表3】

　　3 讨论
　　
　　随着人们生活水平的提高和审美观念的进步，人们对甲状腺手术的美容效果的重视程度越来越高，各种不同的手术方式也因此而不断得到改进和呈现.传统开放性甲状腺手术需要在颈部做切口，术后在颈部留下大约 6-8cm 的瘢痕，严重影响美观。Hüscher 等于 1997 年首次运用腔镜行甲状腺手术，此后腔镜下甲状腺手术在临床上得到了越来越广泛的应用。临床上腔镜甲状腺手术可分为以下两类：（1） 完全腔镜下甲状腺手术（total endoscopic thyroidectomy, TET），操作入路选择胸壁、腋窝、和乳晕等处，不在颈部做切口，沿着开口处创建较长的皮下通道，注入 CO2,可能会产生皮下气肿或纵隔气肿，因此很多学者认为此类不是微创手术，属于美学手术范畴.（2）腔镜辅助下甲状腺切除术（video-assisted thyroidectomy, VAT），Miccoli 等首先开创此种术式，操作时于颈前取小切口，整个手术操作在腔镜辅助下完成。完全胸腔镜下手术方式采用胸乳入路居多，其能够兼顾较好的美容效果以及方便手术操作。很多学者认为腔镜下甲状腺癌手术的适应证和禁忌证都是相对的，并非绝对固定，患者个体条件、操作者技术水平以及腔镜设备都决定了其能否得到应用.目前随着手术医师操作愈加熟练以及腔镜设备的不断改进，腔镜下甲状腺手术开展早期的禁忌证已经逐渐变为手术适应证.

　　本研究显示腔镜组在手术时间、引流管、拔管时间以及住院时间等方面较传统组明显延长，这因为腔镜下甲状腺手术创建手术通道，解剖甲状腺花费一定的时间，所以所需时间相应会延长；由于腔镜组皮下分离较多造成了创面渗出多，引流量增加，这也导致引流管拔管时间延长；在拔管后，部分患者可能发生皮下积液，因此需要进一步反复抽液以及防治感染治疗，少数患者会发生炎症机化形成瘢痕。综合以上原因，加之腔镜组插管全麻手术，术后复苏时间较长，造成了腔镜组住院时间长于传统组。术中出血量方面腔镜组优于传统组，创建手术通道时使用肾上腺素生理盐水注射皮下可以减少出血量，同时腔镜下操作视野清晰可以减少不必要的血管损伤，值得注意的是腔镜操作术中如因为操作不慎致血管出血，可能出现气体栓子，造成血管栓塞.国内洪泓等人报道腔镜组引流总量和拔管时间与我们结果不一致，这可能与其病例数量较少有关；而在手术时间、术中出血和住院时间等方面与我们报道一致。而国内江泽宇等人在手术出血两方面得出两组相似的结论。在并发症方面，因为皮下注入 CO2,所以术后排气未尽可能造成皮下气肿，这是腔镜组甲状腺手术所特有的；皮下积液如上所述，由于皮下分离面积较大造成了渗出增多造成；喉返神经损伤造成的声音嘶哑，喉上神经损伤造成的饮水呛咳，颈部感觉异常方面腔镜组显著低于传统组，这可能是与腔镜下视野清晰，解剖甲状腺时可尽量避免损伤神经，从而造成不必要的牵拉、损伤较少，术后粘连减少有关。并发症方面基本与国内外其他报道一致.在美容效果方面，腔镜组占有绝对优势，其 3个月和 6 个月的 NSS 评分均显著高于传统组，但实际上，因为有少数患者发生皮下积液、皮下组织瘢痕增生等并发症对手术效果不是很满意，这与国内陈坚锋等人的报道一致;传统组造成评分较低主要因为术后神经损伤以及手术切口疤痕形成等并发症有关等.

　　综上所述，本文通过对行腔镜下甲状腺手术或传统开放式甲状腺手术治疗的 200 例患者的临床效果分析比较，在术中出血量、手术引流总量、拔管时间、美容效果评分及喉返神经、喉上神经损伤等术后并发症方面得出了与以往报道不同的结果。

　　我们认为腔镜下甲状腺手术在临床疗效方面具有以下优势，手术出血较少，神经损伤率较低以及美容效果优异，但其也存在手术时间延长、引流管拔管延迟、引流量增加以及住院时间延长的缺陷，因此，腔镜下甲状腺手术的患者需严格按照其适应证进行选择,对于适用此术式的患者，术前告知需腔镜手术的优点和可出现的并发症，尊重患者的自主选择权，增进医患关系的和谐。

　　参 考 文 献（References）
　　
　　[1] 陆伟，沈祥。腔镜辅助下甲状腺手术与传统开放性甲状腺手术的比较[J].中国普通外科杂志， 2012, 21（11）： 1465-1467Lu Wei, Shen Xiang. Comparison of thyroid operation with thetraditional open thyroid operation under endoscope assisted [J].Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21（11）： 1465-1467
　　[2] 陈坚锋。 腔镜下甲状腺癌手术与开放性手术对淋巴结清扫数量、VAS 及 NSS 评分的影响研究[J].中国现代医生， 2013, 51（8）： 7-9Chen Jian-feng. Effect of endoscopic thyroid carcinoma operation andopen operation on lymph node number and VAS and NSS score [J].China Modern Doctor, 2013, 51（8）： 7-9
　　[3] Jeong KH, Jung JW, Kim CB, et al. Estimation of external radiationdose to caregivers of patients treated with radioiodine afterthyroidectomy[J]. Health Phys, 2014, 106（4）： 466-474