甲状腺手术过程中神经功能监测的意义与研究成果(2)

　　当前动物 IONM 模型主要用于以下四个方面的研究：（1）测试安全标准的气管肌电图（electrom-yographic endotracheal,EMG）数据。 Wu 等[12]构建了一个很有潜力的猪实验模型， 用它来测试安全性，并且调查在 IONM 过程中迷走神经 （vagus nerve,VN）和 RLN 刺激的最佳电子强度。 他们在连续性刺激 VN 和 RLN 10 min 后， 并没有发现不常见的电生理或心肺影响。 （2）麻醉观察。 神经肌肉的阻断药（neuromuscular blocking agents,NMBAs） 可以减少IONM 过程中声带肌肉的 EMG 信号。 Lu[7,24]以猪作为研究对象，调查了 IONM 过程中 NMBAs 的效果，比较了不同药物对喉肌的恢复谱，并且将这一信息引入到临床应用中。 （3） 新方法的可行性研究。Witzel 等[25]运用猪实验模型测试了在经口咽入路甲状腺切除术中，IONM 运用的可行性。 Schneider 等[22]运用猪实验模型测试并证实了运用新的迷走神经卯电极来延续 IONM 的可行性。 （4）神经创伤研究。在 IONM 过程中产生的 RLN 创伤有着不同的类型，包括横断损伤[26,27],夹紧损 伤和 挤压损 伤[26,28,29,32],牵拉损伤或压伤[22,26]以及热创伤[22,26,31]都已被研究。并且， 他们的 EMG 信号都被记录并且找到了这些信号和相应神经损伤的联系。
　　
　　2.2 临床研究 当前针对 IONM 的临床观察研究主要在以下四个方面：（1）麻醉观察时肌肉松弛药的运用（神经肌肉阻滞药，NMBAs）。 在全身麻醉时，对患者注射 NMBAs 是必须的。 这样可以获得临床上可接受的气管插管条件，并且还可以阻止喉部的创伤。 但是 NMBAs 还是 IONM 过程中产生假阴性反应的潜在原因。 在以前的研究中，中国研究组已经检测了对患者注射非去极化 NMBAs（单剂量的阿曲库铵或罗库溴铵）后，IONM 的可行性[33,34]. 他们同样证实了 95%有效药物剂量的罗库溴铵（0.3 mg/kg）是 IONM 的最 佳剂 量[35]. （2）麻醉观察时 EMG气管内导管的安置。 气管内导管表面电极的错位将会导致装置故障或监测的失败， 并给出错误的信息，这些错误信息将增加 RLN 创伤发生率。 Chiang研究组[36]调查了 EMG 导管的最佳深度，总结了对如何检测电极异位有参考价值的信息，并且探讨了在手术过程中如何校准导管的深度。 另外的研究也发现[8],当患者的头部位置从气管插管的中立位置变成甲状腺手术的全部牵引时， 电极即可被移去。因此他们认为当患者被定位之后，应该运用喉镜检测电极的常规位置。 （3）创新应用。 现阶段一些创新性的 IONM 应用已被探讨研究，包括：外科手术易错点的阐明以及 RLN 创伤的机理[37,38];VN 刺激技术中， 技术问题的解决，RLN 损伤的识别，RLN 手术后功能的精准监测[6,18,38,39],以及 非喉返 神经的检测[40-42];早期 RLN 位置的鉴定[43],鉴定并处置神经结构上的变化[44,45],广阔范围的 RLN 解剖[46];喉上神经外支（external branch of the superior laryngealnerve,EBSLN）的监测技术[2];CIONM 的可行性分析及具体策略[22].
　　
　　3 小 结。
　　
　　针对甲状腺手术来说， 现在正处于转型期，即从 RLN 的形象化识别到 RLN 的神经生理学识别。在甲状腺手术时， 针对患者 RLN 医师所具备的知识应该包括：RLN 解剖学知识、 神经的常规图像鉴定、RLN 的颈部暴露、手术经验的积累、训练以及手术喉镜观察。 可以看到随着时间的流逝，这些知识都在发生变化，并且新的技术也逐步加入到甲状腺手术中。
　　
　　现在来看 IONM 仍然有值得研究探讨的问题：（1）需要标准化的手术操作以及更标准的训练来避开手术过程中的常犯错误；（2）对于常见的手术陷阱，医师应具备更深的知识储备，并且具备避免错误排除错误的能力；（3）对 RLN 神经生理学需做进一步的研究。
　　
　　参考文献：
　　
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