腹腔镜疝修补术在不同直径腹股沟疝病中的运用效果

　　腹腔镜腹股沟疝修补术问世于上个世纪 80 年代，随着近年来腹腔镜外科技术的逐渐成熟以及设备、器械和相关辅助材料的不断完善，尤其是腹腔镜胆囊切除术的巨大成功，使得腹腔镜技术不断扩大到腹部外科广阔的手术领域。当前腹腔镜疝修补术已经逐步成为临床治疗腹股沟疝的常用方法。但临床实践发现，腹股沟疝的疝环直径对腹腔镜疝修补术疗效有着直接影响。本研究旨在探讨不同直径腹股沟疝应用腹腔镜疝修补术治疗的疗效，报告如下:

　　1、 资料与方法

　　1． 1 一般资料:选取自 2009 年 2 月至 2013 年 10 月收治的 80例腹股沟疝患者作为研究对象，按照疝环直径大小将 80 例患者分为 A 组(疝环直径≥10cm)38 例与 B 组(疝环直径 ＜10cm)42 例，均经体格及辅助检查确诊，排除相关手术禁忌症患者。A 组 38 例患者中男 28 例、女 10 例;年龄 41 － 59 岁，平均(50．8 ±6． 7)岁;BMI 指数 18．5 －26．9kg/m2，平均(23． 1 ±2．4) kg / m2。B 组 42 例患者中男 30 例、女 12 例;年龄 37 －58 岁，平均(48． 9 ± 5． 4)岁;BMI 指数 18． 2 － 26． 2 kg/m2，平均(22． 8± 3． 1)kg / m2。两组患者从年龄、性别、BMI 指数等各方面比较均无明显差异(P ＞0． 05)，具有可比性。

　　1． 2 手术方法:本研究两组患者均给予腹腔镜疝修补术，其中经腹腔腹膜前修补术(TAPP)45 例、经腹膜外疝修补术(TEP)35 例。①TAPP:气管内插管全身麻醉，平卧，头低足高位。采用脐下缘小切口，置入气腹针建立气腹。腹腔镜探视腹腔，将疝内容物还纳腹腔，显露腹横筋膜，游离疝囊，将腹膜向下分离找到 Cooper 韧带，将矩形补片进行适当裁剪后覆盖于整个腹股沟区，用钉合器将补片固定，固定完全后，将切开的腹膜用钉合器或缝线重新钉合或缝合，补片与腹腔完全隔开。确认无活动性出血后放出腹内气体，缝合切口，结束手术。②TEP:麻醉与体位同上。脐下缘作一 10mm 小切口，显露并切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌直达后鞘，沿水平面向患侧腹股沟区方向分离出一个小间隙。分离疝囊，将疝内容物还纳腹腔，将补片按术中所见范围进行适当裁剪，覆盖范围及方法同 TAPP，用钉合器固定补片。检查无活动性出血及补片牢固后结束手术。两组患者术后麻醉清醒后即可进食，次日可下床活动。

　　1． 3 观察指标:手术情况:包括手术时间、术中出血量、住院时间。并发症情况:包括切口感染、慢性疼痛、皮下积液及尿潴留等。

　　1． 4 统计学方法:采用 SPSS15． 0 软件包进行数据处理，计数资料比较采用 X2检验，计量资料采用(x珋 ± s)表示，组间比较采用t 检验。均以 P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。

　　2、 结 果

　　2． 1 手术情况比较:两组患者手术时间及住院时间比较均无明显差异(P ＞0． 05)，但 A 组术中出血量明显少于 B 组(P ＜0．05)，具有统计学意义。见表 1。

　　2． 2 并发症情况比较:A 组术后切口疼痛 2 例，B 组术后切口感染 1 例、切口血肿 1 例，两组患者术后并发症发生率分别为5． 26% 、4． 76% ，组间比较无明显差异( X2= 1． 027，P = 0． 182)，无统计学意义。

　　3、 讨 论

　　与传统的疝修补术比较，腹腔镜疝手术不仅具有切口小、美观性好等优点，修补后还更加直观、有效，且术后患者疼痛轻，无局部紧张感，不受增加腹压因素的影响，一般术后次日即可下床活动，术后恢复快速，一般住院时间均为 1 周以内，最大程度降低了手术对患者正常工作和生活的影响。Parmeggiani等学者进行了 5 项随机、多中心研究，其中 487 例腹股沟疝患者行腹腔镜疝修补术治疗，507 例腹股沟疝患者行传统疝修补术治疗，分别于术后 6 个月、2、3、5 年随访比较，结果发现腹腔镜疝修补术组患者不论从术后恢复时间、切口感染率、慢性疼痛等方面均明显优于传统疝修补术组，且术后并发症和复发率更低。此外，对双侧疝、隐性疝及合并腹腔其他疾病的腹股沟疝，行腹腔镜疝修补术并不需要另外增加切口即可完成，未明显增加复发率，恢复时间也无明显差异，显示了腹腔镜疝修补术在腹股沟疝治疗领域的优势。

　　尽管如此，关于腹腔镜腹股沟疝修补术的适应症及治疗范围仍无统一标准，尤其对不同直径的腹股沟疝治疗效果仍未得到证实。已知腹股沟疝修补的效果与疝环的位置及筋膜缺损大小有关。有关研究报道，大型直疝的术后复发率约为小型斜疝的 5 倍。而对于直径不同的腹股沟疝修补治疗效果并无专门的文献报道。有文献称，腹腔镜视野下，直径较大(≥10cm)的腹股沟疝组织解剖结构较较小直径的腹股沟疝更容易进行鉴别，而这一点也成为更利于手术操作的重要原因，从而为腹腔镜手术提供了便利。这一点在本研究结果中得到证实，尽管 A 组(直径≥10cm)与 B 组(直径 ＜10cm)两组患者各项手术指标(手术时间、术后住院时间)比较均无明显差异(P ＞ 0．05) ，但 A 组术中出血量明显低于 B 组( P ＜ 0． 05)，表明 A 组术中操作无损伤少于 B 组，这是由腹腔镜操作特点所决定的，即术中视野与操作难度关系密切。这与开放性手术结果完全相反，腹股沟疝直径较大在开放性手术中并无上述优点，反而因疝环直径过大引起修补困难，造成手术时间延长或增加手术损伤。这与 Muysoms 等学者提出的腹股沟疝 4 分法中 W3(直径为 10 －15cm)、W4(直径≥15cm)类疝患者手术修补较为困难且术后较易复发相一致。

　　显而易见，腹股沟疝的分类系统不仅对手术方法的选择具有指导意义，而且对手术效果的评估以及研究结果的国际化交流具有十分重要的意义。以 Nyhus 分型为例，Ⅰ型疝因属斜疝且疝囊小，内环口正常，Nyhus 和中华医学会均建议首选疝囊高位结扎;Ⅱ型疝，因斜疝内环口稍有扩大，如腹股沟后壁没有薄弱或缺损时，可在疝囊高位结扎后，于内环处行腹横筋膜缝合成形或采用传统的张力性疝修补术;对已累及腹股沟管后壁的直疝、大的斜疝和复发疝等，即Ⅲ、Ⅳ型疝可采用 Shouldice 手术，更多学者建议采用疝补片或网塞疝环充填式无张力疝修补术，补片可置入在腹股沟管后壁的前面，也可将补片置入腹股沟管后的腹膜前间隙。本研究所选取的腹股沟疝患者直径大小不一，为了研究需要也并未做病例排除限制，疝环口直径最小为 2cm，最大为 13cm，平均直径为 7． 23cm。所采用的腹腔镜疝修补术均为经腹腔腹膜前修补术(TAPP)或经腹膜外疝修补术(TEP)，实践发现，这两种手术方法对内环口直径大小并无特殊要求，且直径不同的腹股沟疝采用同一种手术方法治疗最终治疗效果并无明显差异，而这可能与患者客观条件及术者操作水平有关。

　　本研究结果证实，不同直径腹股沟疝应用腹腔镜疝修补术治疗手术时间、住院时间比较并无明显差异，但大直径手术组术中出血量较少于小直径组，显示较大直径腹股沟疝不但在应用腹腔镜疝修补术时具有同小直径腹股沟疝相同的疗效和安全性，且前者还可因术中视野较大、鉴别较为仔细而减少手术误伤。尽管镜下视野与真实视野有一定差距，但通过术者熟练的操作技术仍可对较困难腹股沟疝的修补进行一定补偿，从而缩小大、小直径腹股沟疝修补难度，提高后者的修补效果，而这一点在腹腔镜下手术中表现的尤为突出。但仍需注意的是，本研究组患者腹股沟疝直径最大为 13cm，平均直径较小，且直径间分化度不足，尤其对超过 20cm 以上的大型腹股沟疝研究不足，可能在腹腔镜下手术操作时存在较大不同，因此对超大型腹股沟疝的手术效果并不能一概而论，仍需后续研究进一步证实。

　　参考文献：
　　［1］ 高毅丽，阮翊，虞鑫，等． 预防性应用抗生素对传统腹股沟疝修补术切口感染疗效的 Meta 分析［J］． 中国实用医刊，2014，41(3) :74 － 75．
　　［2］ 邓少康． 腹股沟疝气的不同手术治疗效果对比［J］． 中外医学研究，2014，12(3):130 －133．