微创手术治疗腰椎间盘突出症的效果研究

　　腰椎间盘突出症主要临床表现为腰痛，伴一侧或双侧下肢疼痛或麻木，活动障碍。严重影响患者的学习、工作和生活的一种常见病。目前治疗的方法虽然很多，但有独到效果的仍乏术。传统的手术治疗因创伤较大，尽管已经发展成今天的显微外科手术，然而手术并发症仍较多[1],且复发后再无好的治疗方法，绝大多数患者不易接受，因此我院于 2012 年，引进经皮微创电动旋切器治疗技术、德国生产臭氧发生器、北京北琪医疗科技有限公司生产的射频热凝器，开展微创手术治疗腰椎间盘突出症，术后配合中药内服，取得满意疗效。

　　1 临床资料
　　
　　本组 81 例中，男 47 例，女 34 例，年龄最小 24 岁，最大者 75 岁，病程最短者 2 周，最长者 31 年，L4.5突出者 29 例，L5S1突出者 38 例，L3.4突出者 5 例，2 个节段同时突出者共 9 例，诊断标准均符合胡有谷主编的西医诊断标准[2],适应症： 腰腿痛明显严重影响工作和生活，经 2 周以上保守治疗效果欠佳，CT 或 MRI 检查证实椎间盘病变存在，突出物不超过椎管容积的30%.禁忌症： 突出物钙化，游离等，腰椎滑脱、明显椎管狭窄或明显侧隐窝狭窄，既往有该节段手术史者，存在出血倾向或严重全身性疾患者。

　　2 治疗方法
　　
　　常规术前 CT 室紫外线空气消毒 30min 以上，患者俯卧于 CT 床上，腹部垫软枕，使腰部平直，术中动态监测心率、血压和末梢血氧饱和度，并建立静脉通路，先行病变节段椎间盘 CT 扫描，确定病变椎间盘后于 CT 下定位，一般采用患侧“安全三角”入路，标记好穿刺点，并量好角度及进针深度，然后常规皮肤消毒，铺无菌手术单，用 15cm 长旋切穿刺套管针进行穿刺，首先用 1%的利多卡因局麻，依次经皮肤、皮下组织、纤维环到达突出的椎间盘内，穿刺过程中注意如患者出现向下肢放射性疼痛，则调整穿刺方向，当针穿过纤维环，进入椎间盘内时会有一种落空感，穿刺成功后进行 CT 扫描，确定穿刺针针尖位于椎间盘内，且距椎间盘边缘约 1~1.5cm 处，然后拔出套管针芯，插入电动旋切钻头，行电动旋切，一般约 15s 停一下，每次旋切约 90s 左右，然后拔出电动旋切针，用无菌庆大生理盐水纱布将电动旋切针上的髓核组织擦拭干净放入弯盘中，如此连续电动旋切 4 次左右，一般 50 岁以下患者可取出髓核组织约 0.6cm3,然后用 20mL 注射器取60%臭氧 5 ~ 10mL,经旋切套管针孔道注入椎间盘髓核组织内，这时做病变椎间盘 CT,可见髓核内弥散的臭氧，最后将配套射频针插入旋切套管针孔道内，并经CT 扫描证实针尖位于椎间盘突出物附近，经 50HZ 感觉神经刺激，2HZ 运动神经刺激，测试无误后分别行40℃ 、60℃ 、70℃ 、80℃ 射频热凝分别为 60s,90℃ 射频热凝 180s,并等射频针冷却至 45℃ 后拔出射频针，然后于旋切套管针孔道内置入硬膜外导管于椎间盘髓核组织内，并再次行 CT 扫描，证实硬膜外导管位于椎间盘髓核组织内，经皮下隧道穿出体外缝合固定，术后每天于导管处向椎间盘髓核组织内注射 60%臭氧 5 ~10mL,连用 3d.并同时给予中药自拟补肾活血汤，方药组成： 桃仁、红花、当归、川芎、全虫各 12g,蜈蚣 2条、鹿茸 15g、杜仲 30g、川断 30g、制川乌 10g、附子15g、甘草 30g、木瓜 15g 威灵仙 15g,马钱子 5g 每日一剂，并同时给予静脉滴注抗生素预防感染、脱水药物减轻局部水肿 3d,3d 内绝对卧床休息，一般 5d 出院，出院后卧床休息 2d,2 月内避免负重、久站及久坐。治愈： 症状和体征完全消失； 显效： 临床症状体征大部分消失，工作和运动完全恢复； 有效； 临床症状明显减轻，阳性体征部分消失或减轻； 无效： 临床症状体征无改善。

　　3 结 果
　　
　　本组 81 例中，所有病例手术顺利，均未发生感染、神经、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症，手术成功率 100%,并经 6 个月随访，结果治愈 56 例，占 69.1%,显效 18 例，占 22.2%,有效 5 例，占 6.17%,无效 2 例，占 2.46%.

　　4 讨 论
　　
　　腰椎间盘突出症是指长期椎间盘发生退变，导致纤维环及其内的髓核向外突出压迫神经而出现的一组临床症状和体征，主要因椎间盘内压力过高，突出物直接压迫神经根，神经根水肿、粘连，治疗椎间盘突出症的主要措施是降低椎间盘内压，设法解除突出物对相邻组织的压迫，解除神经根水肿。基于这一机理，我们采用经皮旋切技术，采用专业的穿刺针管作为可以移除组织的管道直达椎间盘内空间，当特殊设计的旋切钻头刺激时，旋切钻头高速旋转，利用阿基米德压力原理，造成引力，通过穿刺针套管移出椎间盘髓核内的突出组织，这一结果大大降低椎间盘内及周围环绕神经的压力，从而达到治疗疼痛的目的，同时旋切直接将椎间盘内的髓核组织旋切出一部分，减少了椎间盘内髓核的体积。2001 年，俞志坚等对臭氧对髓核超微结构的影响做了系统的研究，研究显示实验髓核体积明显缩小[3],同时电动旋切打通孔道，有利于臭氧的弥散，臭氧的强氧化作用可以氧化髓核内的蛋白多糖，使椎间盘容量减少[4].而且对盘内旋切后的残留髓核组织，发挥强氧化作用，使髓核萎缩，术后连续 3d 向椎间盘髓核内注射 60%臭氧，可以进一步氧化残留髓核组织，使臭氧作用更持久，射频热凝可使部分髓核变性，凝固，收缩，从而减少体积，解除压迫。此外，热能可凝固分而于纤维环上的窦椎神经，改善椎间盘的炎性环境，减少刺激的传入，射频热凝改善局部血液循环，温热效应，使神经根椎管内炎症反应消退，从而缓解临床症状。中医认为，腰椎间盘突出症属腰腿痛、痹症等范畴，其病因是风寒湿邪，劳损及跌扑而致气血凝滞，筋脉不利，认为腰椎间盘突出症的病理特点是肾虚为本，外伤血瘀为标，治疗宜补肾强腰，祛风寒湿邪，活血化瘀，故采用自拟补肾活血汤治疗术后腰椎间盘突出症，方中鹿茸、杜仲、川断、制川乌、附子补肾强筋壮骨，祛风湿，全虫、蜈蚣、木瓜、威灵仙通经活络，祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，行气止痛，甘草调和诸药，并解附子、川乌之毒。马钱子活血通络，除风祛湿，消肿止痛。全方共奏补肾除风湿，活血化瘀止痛之功效。总之，三种微创方法联合中药内服治疗腰椎间盘突出症具有方法简单、创伤小、恢复快、疗效肯定等优点，值得临床推广。

　　参考文献：

　　[1] 腾皋军。经皮腰椎间盘摘除术[M].南京： 江苏科学技术出版社，2000.89.
　　[2] 胡有谷，主编。西医诊断标准，腰椎间盘突出症[M].第 3版。人民卫生出版社，2005.
　　[3] 俞志坚，何晓峰，等。臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志，2001,10（ 3） :161~163.
　　[4] 王明明，周四学，李辉，等。经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术联合治疗腰椎盘间突出症[J].中国医学影像技术，2008,（ 9） :1455.