手术治疗外伤性肝破裂的临床体会

    外伤性肝破裂常根据受伤情况、临床表现、腹腔穿刺 ,结合Ｂ超、CT 检查进行诊断［1］, 多方位穿刺及动态观察反复穿刺可提高阳 性 率 , Ｂ超、CT 检查仅为可疑病例的第二选择［2-4］。本院 2006 年 1 月~2014 年 6 月共手术治疗外伤性肝破裂 56 例 , 占同期 312 例腹部脏器伤的 17.9%, 居第三位；死亡 8 例占手术人数的 14.3%, 居第一位。现将有关资料作以下分析。

　　1资料与方法

　　1. 1一般资料　本组 56 例患者 , 其中男 41 例 , 女 15 例 ；年龄 8~70 岁 , 平均年龄 32 岁。

　　1. 2致伤因素 车祸伤 29 例 , 坠落伤 18 例 , 挤压伤 5 例 ,刀刺伤 4 例。开放性损伤 5 例 , 闭合性损伤 51 例。属单纯性肝破裂 23 例 , 有合并伤 33 例 , 其中合并肋骨骨折 10 例 ,脾破裂 7 例 , 肾脏损伤 5 例 , 小肠及系膜损伤 5 例 , 腹膜后血肿 4 例 , 四肢骨折 4 例 , 颅脑损伤 4 例 , 胃及胰腺损伤各 1例 , 腰椎压缩性骨折 1 例。

　　1. 3入院时间 最早 30 min, 最迟 32 h。入院时即表现有失血性休克 28 例 , 占 50%。

　　1. 4肝损伤部位 左右肝叶同时损伤 2 例 , 右肝叶损伤 42例 , 其中右前叶损伤 22 例 , 右后叶损伤 13 例 , 前后叶同时损伤 7 例；左肝叶损伤 12 例 , 其中左外叶 7 例 , 左内叶 3 例 ,左内外叶同时受损 2 例。

　　1. 5失血量 失血量最少 300 ml, 最多 3500 ml, 平均 1480 ml。

　　1. 6手术方式 单纯缝合 31 例 , 带蒂网膜填塞 13 例 , 清创性肝切除 8 例 , 血肿切开引流网膜填塞 3 例 , 纱布填塞 1 例。

　　2结果

　　本组 56 例 , 治愈 48 例 , 占 85.7%, 死亡 8 例 , 占 14.3%。死亡原因为失血性休克 5 例 , 多器官功能衰竭 1 例 , 脑挫裂伤 2 例。术后并发症为胆漏 1 例 , 出血 1 例 , 膈下感染 1 例 ,右侧胸腔积液 1 例 , 肺部感染 3 例。

　　3讨论

　　肝脏是人体最大的实质性器官 , 由于体积大、组织脆 ,遇有暴力易造成损伤 , 据报道肝破裂在各种腹部损伤中约占15%~20%。本组占同期腹部损伤的 17.9%, 居第三位。随着交通和建筑业的迅速发展, 肝外伤的发生率呈逐年上升之势。而本组 56 例死亡 8 例 , 死亡率高达 14.3%, 居腹部脏器伤死亡的第一位。因此 , 及时诊断 , 积极抗休克 , 尽早手术和处理合并伤是提高治愈率的关键。

　　3. 1早期诊断 肝破裂的合并伤高达 58.9%, 而合并伤常可掩盖肝外伤的症状 , 易造成误诊或漏诊。本组有 2 例门诊以脑挫裂伤急收入院 , 术后休克难以纠正 , 腹穿抽获不凝血诊断为肝破裂 , 及时手术治愈 1 例 , 死亡 1 例。在死亡的 8 例患者中 , 术中及术后近期死亡 5 例 , 且从受伤至确认手术均在 4 h 以上。而属单纯性肝破裂 1 例 , 如能早期诊断及时手术完全可以得救 , 由于受伤距手术时间过长 , 失血过多导致不可逆转性休克而死亡。因此 , 早期诊断对提高手术成功率极为重要。肝外伤只要根据致伤因素 , 受伤部位 , 临床表现和腹腔穿刺 , 早期诊断一般不难 , 本组行诊断性腹腔穿刺抽获不凝血 49 例 , 阳性率达 87.5% ；腹腔灌洗确诊 4 例 ；B 超确诊 3 例。

　　3. 2积极抗休克 肝外伤多因腹腔内大出血而伴发失血性休克 , 本组休克发生率高达 50%, 积极抗休克对提高生存率有重要意义。因而 , 患者入院后应迅速在上肢建立两条以上静脉通路 , 快速输入林格氏液 , 706 代血浆及全血等。经快速输入 2000 ml 以后 , 休克仍未能纠正 , 说明肝损伤严重或有大血管损伤 , 应当机立断进行手术。

　　3. 3手术治疗 对有手术指征的肝外伤 , 手术时要严格遵循以下原则 ：①确切止血。②彻底清创。③清除胆漏。④处理合并伤和建立通畅引流［5］。达到以上要求即可减少并发症和降低死亡率。但用于治疗肝外伤的术式较多 , 需要根据肝损伤的类型进行选择 , 现将几种常用术式作一介绍。

　　3. 3. 1单纯修补缝合术　本术式适合用于 <3 cm 较规则的线形裂伤。一般用 4~7 号丝线或 1 号肠线作间断或褥式缝合 ,缝线横跨深达创口底部 , 不能留有死腔。结扎时动作要轻柔 ,松紧要适当 , 防止用力过猛切割肝组织而加重损伤。如针眼有渗血 , 用盐水纱布压迫片刻即可。

　　3. 3. 2带蒂网膜填塞 适用较深大而欠规则的肝裂伤 , 裂伤血运尚好 , 不需作肝切除 , 而单纯缝合由于张力大无法消灭死腔者 , 亦可用于肝脏的贯通伤、盲管伤及槽状伤等。但术时注意彻底清除创口及伤道内的失活肝组织 , 结扎较粗大的血管与胆管 , 然后用网膜填塞创口缝合固定 , 肝下置管引流。网膜有以下功能 ：①消除肝内死腔。②填塞压迫来自肝实质和小静脉的渗血。③大网膜有丰富的吞噬细胞 , 具有吸收和抗感染的免疫功能［6］, 可以减少术后继发感染和出血。本组用带蒂网膜填塞 13 例 , 除 1 例合并中央型破裂术中未能及时发现而发生术后并发症外 , 其余 12 例术后恢复顺利。因此 , 作者认为大网膜是修补多种类型肝损伤的好材料。

　　3. 3. 3清创性肝切除术 主要适用于失去血供的肝叶肝段或半肝损伤 , 严重肝碎裂非切除无法控制出血或肝后下腔静脉损伤 , 切除右肝方能显露和控制出血者。肝切除一般有两种方式 , 一是规则性肝切除 , 即按解剖分区行肝叶或肝段切除 , 由于操作复杂费时 , 出血多 , 死亡率高达 43%~59%。而不规则性肝切除即清创性肝切除 , 按肝损伤部位范围切除损伤严重及失活的肝组织 , 结扎断面血管及胆管 , 残端覆盖大网膜缝合固定 , 附近置双套管引流。在操作过程中 , 为了减少出血可用导尿管环套或用无齿圈钳控制第一肝门 , 阻断时间一般不超过 20 min。本法操作简单 , 省时 , 出血相对减少 ,可提高生存率。本组行清创性肝切除 8 例 , 死亡 2 例 , 死亡率为 25.0%, 明显低于规则性肝切除术。

　　3. 3. 4纱布填塞 本法曾一度被外科医生所放弃 , 近年来又得到重视 , 并认为是治疗严重肝外伤的重要措施之一。其适应证为：出血部位难以显露 , 一般止血方法无效；失血量大 ,患者难以耐受复杂手术或因失血性休克继发凝血病等。方法为 ：用消毒绷带按顺序重叠填入出血部位 , 本组 1 例 , 先用网膜铺垫肝面后填塞无菌绷带 , 直至出血控制为止 , 如需用多个绷带时 , 要将每个绷带间缝合连接 , 待手术后拔出 , 最后 1 个绷带的尾端另截洞引出腹壁外 , 术后第 5 天开始逐日拔出一段 , 于 5~7 d 内将绷带拔完。本法近期止血效果满意 ,但术后并发症发生率高 , 应严格掌握使用［7, 8］。

　　3. 3. 5肝包膜下血肿和中央型破裂的处理 肝包膜下血肿应切开包膜清除积血 , 缝扎止血后 , 根据情况选用单纯缝合或网膜填塞缝合修补。而中央型破裂能在术前或术中明确诊断 , 可顺胆血管走向楔行切开肝组织达血肿区 , 清除积血 ,直视下缝扎血管及胆管 , 用带蒂网膜充填死腔后妥善缝合固定 , 肝下放置引流。用本法处理 1 例 , 术后效果满意。

　　3. 4重视处理复合伤 有报道复合性损伤死率高达 25.5%,本组合并伤发生率高达 58.9%, 死亡率达 14.3%, 说明合并伤的存在与死亡率呈正相关系。因此 , 手术时要全面探查及时处理。

　　参 考 文 献

　　［1］　王成友 , 江扞平 , 詹勇强 , 等 . 深圳市腹部外伤住院病例流行病学分析 . 安徽医学 , 2009, 6(1):69-70.

　　［2］　王长凯 , 陈建军 , 牛靖志 , 等 . 肝破裂伴肝上下腔静脉破裂的处理 . 创伤外科杂志 , 2006, 6(6):223-225.

　　［3］　张红岩 , 田景中 . 严重肝损伤的外科治疗 ( 附 38 例报告 ). 肝胆外科杂志 , 2008,16(3):85-88.

　　［4］　刘璐庆 , 缪金透 , 陈 增 瑞 , 等 . 严重肝外伤的损伤控制性手术治疗 . 肝胆胰外科杂志 , 2009,21(5):57-60.

　　［5］ 王德炳 , 张树基 . 危重急症的诊断与治疗 . 北京 : 中国科学技术出版社 , 1997:163.

　　［6］ 黄志强 . 肝脏外科手术学 . 第 2 版 . 北京 : 人民军医出版社 ,2007:83.

　　［7］ 李宜雄 , 吕新生 , 劳学军 , 等 . 肝外伤的诊断和治疗 . 肝胆外科杂志 , 1999, 7(2):89-93.

　　［8］ 黎沾良 . 严重创伤的损伤控制性手术 . 中国实用外科杂志 ,2006, 26(12):909-910.