桃核承气汤应用于外科急重症的疗效观察

　　桃核承气汤出自《伤寒论》，其主治太阳蓄血轻症，热重于瘀型，以少腹急结、神志改变伴血瘀征象为辨证要点，功能泻热通便，活血化瘀，导热下行。近年来，有关该方治疗精神科、神经科及妇科的疾病屡见报道，笔者将其应用于外科急重症的治疗收到良好疗效，现举例介绍如下。

　　1、 急性肠梗阻

　　患者男，59 岁，因进食年糕后腹胀、腹痛就诊于外院，经检查诊断为肠梗阻，给予禁食水、灌肠、液体石蜡口服等对症治疗后未见缓解，症状持续 12d 并逐渐加重，建议手术治疗，因患者惧怕手术，转诊至我院。入院时见患者躁动不安，时有谵语，喘促不能平卧，腹胀如鼓，少腹拒按疼痛，左下腹可按及条索样物，小便自利，量少色黄，舌暗红，少苔，脉实数。考虑患者病程日久而有瘀象，急予通里逐瘀。方选桃核承气汤: 桃仁 20g，大黄 20g( 后下) ，桂枝 12g，芒硝15g( 冲服) ，甘草 6g。1 剂服毕 40min，患者下腹痉挛疼痛，嘱离床活动，方一起身，突觉腹痛加重后肛内有热流射出，即于床旁排出黑色质硬黏稠粪块数十枚并大量排气，腹痛缓解。2h 后再服 1 剂，患者腹痛未明显加重，随后多次排便，排出色黑臭秽黏稠大便 3000mL，并大量排气，患者腹胀明显缓解。守方不变继服 2 剂，每天大便 5 ～6 次，排出大量色黑积粪，配合对症支持治疗后，患者诸症好转，查肠镜未见占位病变，好转出院，随诊 5 年，未再发病。

　　2、 急性胰腺炎

　　患者女，83 岁，因急性重症出血坏死性胰腺炎住院治疗，经对症治疗后好转，入院后 10d，患者出现躁动不安，昏不识人，胡言乱语，幻视幻听等精神障碍症状，入夜尤甚，考虑胰性脑病，给予安定、奋乃静等治疗后效不佳并逐渐加重，服药 3d 后出现四肢肌肉震颤、神情呆滞等症，并伴有腹痛，左侧腹部明显，大便 4d 未行，舌绛苔黄，脉实。随即停用上述药物，改用中药辨证施治，治以通腑泻热、化瘀通脉。

　　方选桃核承气汤加减: 桃仁 15g，大黄 12g，桂枝 9g，芒硝 10g( 冲服) ，甘草 6g，丹皮 9g，白芍 15g。3 剂服毕，患者大便畅通，每天 2 ～3 次，色黑臭秽量多，诸症明显好转，后去芒硝，白芍改赤芍 15g，加当归 12g、牛膝 9g、桔梗 9g、厚朴 9g、枳实9g，连服 5 剂，患者诸症尽除，逐渐进食，随证调养 2 周后好转出院，随访 1 年未再发病。

　　3、 盆腔积血感染

　　患者男，74 岁，因降结肠癌、结肠息肉行全结肠切除术，术后创面渗血，腹腔引流每天约200mL 血性液，术后第4 天晨发现腹引管堵塞、引流不畅，遂严密观察生命体征未见明显改变。2d 后患者出现下腹部疼痛、腹胀，夜间明显，烦躁并入睡困难，睡而猛醒并谵语、幻视，体温最高 38. 2℃，复查 B 超提示盆腔肠间可见深 5cm 液性暗区，积血不除外，血常规提示WBC 及 N 均升高，考虑存在肠间积血并感染，因积液位于肠间，不能穿刺，故给予中药治疗。患者下腹痛伴精神障碍，舌暗红，苔黄厚，脉沉实。治以泻下逐瘀、托里消毒。方选桃核承气汤加减: 桃仁15g，桂枝 12g，大黄 12g，芒硝 6g( 冲服) ，甘草6g，牛膝9g，枳实 9g，当归 12g，白芷 9g，皂角刺 12g。以水浓煎至100mL，每次10mL，少量频服，每天1 剂。3 剂服毕，患者排出大量积粪，色黑质黏稠，腹胀腹痛好转，精神症状减轻，体温逐渐正常，守方继服 3 剂，并逐渐增加饮食，大便转为黄褐色，诸症消失，复查 B 超提示肠间积液消失，患者治愈出院。

　　后患者接受化疗 6 个疗程，并随诊 3 年，未再发病。

　　4、 膀胱损伤出血

　　患者男，67 岁，既往前列腺增生病史 10 余年，肠镜检查肌注山莨菪碱后肠蠕动减慢导致腹胀并尿潴留 1500mL，导尿后因排尿过快出现血尿，查 B 超提示膀胱内沉积物，考虑血块，平片提示结肠内大量积气，考虑膀胱损伤、血尿，遂转至外科就诊。给予膀胱冲洗治疗 2d 后复查仍有血块留存，夹闭尿管后患者无尿意，尿动力检查未见膀胱收缩。时见患者腹胀腹痛，下腹部明显，全腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱，导尿后见肉眼血尿，舌红，苔黄腻，脉数。治以活血化瘀，泻热通淋。方选桃核承气汤加减: 桃仁 15g，桂枝 12g，大黄12g，芒硝9g( 冲服) ，甘草6g，牛膝9g，茯苓9g，泽泻9g，枳实 9g。并配合针灸治疗，选穴: 关元、气海、三阴交、足三里、肾俞、八髎，平补平泻。治疗 7d 后复查 B 超提示未见膀胱内血块留存，腹胀腹痛明显好转，但仍无尿意，遂减芒硝、枳实，加白术 12g、冬瓜皮 12g、桔梗 9g，针灸继施，调治 2 周复查排尿实验可见膀胱收缩功能较前恢复，针药并用继续治疗2 周复查排尿实验膀胱收缩基本正常后，拔除导尿管顺利排尿，随诊 3 年患者未再发病，且原有尿频、尿等待、尿不尽等前列腺增生症状亦有所缓解。

　　按:《伤寒论》第 106 条载: “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。外解已，但少腹急结者，乃可攻下，宜桃核承气汤。”桃核承气汤证具有血热和瘀结的双重症状特点，瘀热结于下焦表现为少腹急结或硬满; 血热搏结、热扰神明故其人如狂或发狂; 瘀热并重有时或见身黄。吴鞠通《温病条辨》载: “大便闭，脉沉实者，蓄血也。”例 1 肠梗阻案，芒硝通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀法，瘀血下，邪热去，病可向愈。例 2 胰腺炎案，用大黄、芒硝荡涤邪热从二便而出，以助腑气通降，桂枝、芍药比为 2∶ 1，取小建中汤之方意可温中回阳、化瘀通脉，诸药并施祛瘀热而愈。例 3 盆腔积血感染案，辨证属下焦血热搏结，治以泻下逐瘀，配合托里消毒之剂，辨证得当故数剂即愈。例 4 膀胱损伤出血案，膀胱气化受损便会导致小便不利，此时当随证治之，在泻热化瘀的基础上配合化气行水、引血下行之剂，联合针药并用而愈。此例虽无如狂之症，但血瘀于下焦而热结于内，亦经桃核承气汤治愈。其提示我们，经方之应用，并不能拘泥于原文，但见病机相符应用即可获得奇效。

　　此外，原文其煎服方法亦应注意: 一则先煎诸药后下芒硝以防其泻下过速而伤止; 二则饭前温服是取《素问》中“治热以寒，温而行之; 治寒以热，凉而行之”之意，并借助食物之力使药力直达下焦; 三则少量频服是为防泻热祛瘀而过伤胃气。

　　在外科急重症的诊疗中，桃核承气汤用于血热互结于下焦之证多有奇效，但对于肠梗阻、胆囊炎、腹腔感染等有急诊手术指征者应完善术前准备，以免贻误手术时机造成病情加重。