肠痈术后切口难愈1例从痰论治

　　夏斌为重庆市合川区中医院主任中医师，重庆市名中医。临证50年，医技精湛，著述颇丰。兹录其验案一则于后。

　　1 病 例

　　汪某，男，38岁，因“转移性右下腹痛32小时”于2007年7月25日收入外科住院。中医诊断为肠痈，湿热蕴结。西医诊断为急性化脓性阑尾炎，腹膜炎。入院当日即行阑尾切除术，术后1周切口化脓，愈合困难，西医治疗3周病情不减，邀请夏斌医师会诊。症见口燥咽干，心烦失眠，肠鸣有声，饮水、餐后鸣声更响，切口周围瘙痒，红肿胀痛，脓液黄稠，排出不畅，小便色黄量多，夜间尤著。舌质偏暗苔白黄，脉沉缓。诊为肠痈（术后）。辨证为热盛成毒，痈溃脓积，痰瘀阻滞，气血两虚。治以清热解毒，涤痰祛瘀，益气养血，补托生肌。方用六君子汤、当归补血汤、红藤煎加减。

　　人参10g,茯苓15g,白术15g,法半夏10g,陈皮10g,黄芪30g,当归15g,金银花15g（后下），连翘15g,红藤30g,白芷10g,甘草3g.4剂，1日1剂，水煎，日服3次。西医外科予伤口换药，对症、支持治疗。二诊，脓液不黄，量少夹血，口燥咽干，渴喜饮水，脘腹胀痛，气窜肠鸣，切口周围瘙痒，红肿灼痛，体重减轻，小便频多，夜尿尤甚，舌质偏暗苔薄黄，脉沉缓。药用人参10g,茯苓15g,白术15g,法半夏10g,陈皮10g,黄芪30g,当归15g,桔梗10g,黄连6g,吴茱萸3g,白芍30g,甘草3g.4剂，1日1剂，水煎，日服3次。西医外科处理同前。三诊，咽喉干涩，隐隐作痛，渴喜饮水，切口脓液大减，周围抚之微痛，气窜肠鸣，大便微结，小便色黄。舌淡红苔薄黄，脉沉缓。药用人参10g,茯苓15g,白术15g,法半夏10g,陈皮10g,黄芪30g,当归15g,桔梗10g,败酱草15g,薏苡仁30g,连翘15g,甘草3g.4剂，1日1剂，水煎，日服3次。西医外科予伤口换药处理。四诊，切口较前缩小，不肿不痛，渗液明显减少，无其它兼症，舌脉同前。继服原方4剂，1日1剂。西医外科处理同前。五诊，西医外科予伤口换药，中医守方续服，3日2剂。守方续服14剂后切口愈合。共服中药28剂，诸症悉除，切口愈合，肠痈痊愈。

　　2 讨 论

　　患者肠痈诊断成立，施行手术亦即时必要。然而正确诊断，常规手术，仍切口腔内积脓，创口久不愈合，夏老细究其因，一是素体阳盛，“阳盛则热”,“热为火之渐，火为热之极，火盛即是毒”;更兼过食煎炒炙煿，加重其热，热毒内聚，瘀结肠中，血肉腐败，于是发为肠痈。肿疡切除创口难敛为热毒炽盛所致。二是夙有痰饮，痰饮留伏肠道，与热毒互结，淤塞血脉，血肉腐败，于是发为肠痈。肿疡切除创口难敛乃痰瘀阻滞引发。三是肠痈一成，必使气血耗损，腐败血肉皆气血所化，腐去新生之处得不到气血濡润滋养，肿疡切除创口难敛系气血两虚造成。

　　热毒炽盛、痰瘀阻滞、气血两虚者，以痰瘀阻滞最为重要。肠痈之成，多系热毒内聚，瘀积肠道。唯明代外科医家陈实功认定肠痈因痰而成者亦非鲜见。陈氏在《外科正宗·肠痈论》阐述肠痈发病机理所说：“或生冷并进以致气血乖违，湿动痰生，多致肠胃壅塞，运化不通，气血凝滞而成者三也。”证见肠间响鸣如雷，饮水、餐后尤甚，即是痰饮主症。所以《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”至于瘀血，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》说 “病人胸满，唇痿舌青，口燥，……为有瘀血”.“病者如热状，口干燥而渴，……是瘀血也”.口燥咽干，舌质偏暗，即是瘀血主症。

　　痰饮化热，痰热内扰，故心烦失眠；痰饮内停，走于肠道，故肠间响鸣；饮水、餐后饮邪势增，故鸣声加重；热毒炽盛，血肉腐败，故切口周围红肿胀痛，脓液黄稠；气血两虚，失于濡养，故创面周围瘙痒，切口久不愈合；气虚推动无力，故脓液排出不畅；气虚水湿难化，故小便量多，夜尿尤甚；热邪不去，蓄于下焦，故溲便色黄；舌偏暗苔白黄，脉沉缓，均为气血两虚，痰瘀阻滞之征。

　　本病虚实相兼，虚以气血两虚，切口难敛为主；实以痰瘀阻滞，热毒炽盛为主。《景岳全书·外科钤》说：“若肌肉伤而疮口不敛，用六君子汤以补脾胃；……若脓多而疮口不敛，……但用四君归芪以补脾胃。”考《妇人良方》六君子汤，乃专为脾胃气虚兼有痰湿而设，故夏老首诊方选六君子汤合当归补血汤、红藤煎加减治疗。药用人参、白术、黄芪、当归益气补血，茯苓、半夏、陈皮燥湿化痰，白芷排脓疗痈，红藤活血散肿，金银花、连翘清热解毒，甘草调和缓中。诸药合用，共奏清热解毒、涤痰祛瘀、益气养血、补托生肌之功。二诊气血渐复，故睡眠转好；热毒势挫，故脓液不黄；新血渐生，故脓少杂血。考虑新增之脘腹胀痛，肠中气窜，为肝失疏泄，气郁化火，横逆犯胃，胃失和降所致；而渴喜饮水，体重减轻，则系气血两虚，阴液不足造成。因主症仍是切口不愈，所以夏老于首诊处方去白芷、红藤、金银花、连翘而加黄连、吴茱萸清肝泻火，增白芍缓急止痛，添桔梗排脓。三诊之咽喉干涩，隐隐作痛，为胃火上沸所致，主症仍是创口难敛。

　　败酱草含败酱苷、马钱苷、败酱烯等成分，对葡萄球菌及链球菌有抑制作用及抗病毒作用[2].《大明本草》记载其可以排脓，补瘘；《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》薏苡附子败酱散，即败酱草与薏苡仁、附子组合之方，用治“此为肠内有痈脓”的肠痈病，故三诊予人参、白术、当归益气养血，茯苓、半夏、陈皮燥湿化痰，黄芪补托生肌，败酱草、薏苡仁、桔梗排脓散结，连翘清热解毒，甘草甘缓和中。肠痈切口难愈获得良效，除六君子汤[3]之效外，夏老认为黄芪、桔梗、败酱草、薏苡仁的作用也不容忽视。

　　[参考文献]

　　[1]方药中。实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986:255-259.

　　[2]黄兆胜。中药学[M].北京：人民卫生出版社，2012:105-106.

　　[3]张景岳。景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1986:840-841.