肛门病术后排便困难是肛门病手术后常见并发症,给患者带来巨大的痛苦,目前临床治疗多采用灌肠或单纯使用泻下剂治疗,效果不甚满意,且作用维持时间短。我科自2013 年3 月-2013 年12 月采用自拟通便汤治疗肛门病术后排便困难 45 例,取得满意效果,现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 纳入与排除标准 纳入标准: ( 1) 肛门病术后患者,病种包括混合痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂; ( 2) 排便困难程度积分[1]( 排便困难程度: 0 分为无困难; 1 分为排便费力,须用力才能排出; 2 分为粪便呈团块或硬结,非常用力才能勉强排出; 3 分为排便不尽感,或排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻; 4 分为排便须用手法协助,如按摩肛周甚至用手抠。) 在 1 ~3 分之间。排除标准: ( 1) 对相关药物具有过敏史者; ( 2) 妊娠或哺乳期妇女。
1. 2 一般资料 90 例均为 2013 年 3 月-2013 年 12月辽宁中医药大学附属医院肛肠科住院患者,均为混合痔、肛周脓肿、肛裂、肛瘘术后。将患者随机分为两组: 其中治疗组 45 例,男 29 例,女 16 例; 年龄最小 19岁,最大 65 岁,平均 38. 56 岁; 排便困难程度评分平均2. 32 分。对照组 45 例,男 30 例,女 15 例; 年龄最小23 岁,最大 72 岁,平均 39. 57 岁; 排便困难程度评分2. 28 分。两组患者性别、年龄、排便困难程度评分比较,差异无统计学意义( P >0. 05) .
1. 3 治疗方法 治疗组给予自拟通便汤,药用: 黄芪15 g,太子参 15 g,火麻仁 15 g,厚朴 15 g,枳实 15 g,柏子仁 15 g,生地 15 g,麦冬 15 g,白芍 15 g,肉苁蓉 15g,苦杏仁 10 g,大黄 5 g,甘草 10 g,中药饮片均取自辽宁中医药大学附属医院中药房。文火水煎取汁 300mL,分 3 次服用。对照药: 麻仁软胶囊 ( 麻子仁丸原方)[2]( 天津市中央药业有限公司生产) ,1. 2 g,3 次/d,口服。术后第 1 天开始服用,疗程均为 10 d.治疗组及对照组的术后护理、饮食及其它治疗均相同。嘱患者术后要适当运动,多食蔬菜、水果、蜂蜜等。
1. 4 观察指标 观察并记录患者排便困难程度、排便情况及症状。治疗前后进行血、尿、便常规及肝、肾功能检查。
1. 5 疗效评定标准 根据卫生部汇编的“新药临床研究指导原则”进行疗效评定。显效: 服药后 3d 内达到下述指标: ( 1) 排便次数恢复正常; ( 2) 粪便性状转为正常; ( 3) 排便通畅而无困难,排便时无不适感。有效: 显效中所列的 3 项指标中达到 1 ~ 2 项者。无效:服药 3 d 后,上述指标与治疗前均无明显差异[3].
1. 6 统计学方法 采用 t 检验和卡方检验。
2 结果
2. 1 临床疗效 治疗组 45 例患者,显效 29 例,有效12 例,无效 4 例,总有效率 91. 11% ; 治疗组 45 例患者,显效 10 例,有效 19 例,无效 16 例,总有效率64. 44% .经比较,治疗组与对照组总有效率比较有显著性差异( P <0. 01) ,结果见表 1.
2. 2 不良反应 治疗组在治疗期间有 4 例患者出现显著腹泻或腹痛,对照组有 5 例患者出现显著腹泻或腹痛,不良反应比较,两组之间差异无统计学意义( P >0. 05) .血尿便常规及肝功能检测,治疗前后两组均无显著性差异 ( P >0. 05) ,结果见表 2 .
3 讨论
肛肠疾病术后的病人便意减弱,必须注意预防便秘,否则将会导致排便困难,甚至粪便嵌塞。术后排便困难的主要原因包括以下几点: ( 1) 患者因伤口疼痛而惧怕排便,粪便在直肠内贮积时间过长,水分被吸收; ( 2) 术后肛管直肠神经末梢因受到损伤等刺激而引起疼痛,致使肛门括约肌痉挛,造成排便困难; ( 3)因腰麻、鞍麻、骶麻后造成肛门括约肌较长时间麻痹,引起排便反射减弱; ( 4) 术后服镇痛药物汗出过多,或由于利尿药的应用,肠内水分减少; ( 5) 术前曾进行钡灌肠检查,钡剂没有完全排出而手术者; ( 6) 年老体弱,肠功能异常或结肠传输功能低下; ( 7) 卧床过久或活动过少者常因胃纳不良、肠蠕动减弱而便秘; ( 8) 术前有习惯性便秘等[4],通便汤通过不同程度的改善这些病因,而达到缓解便秘的作用。
肛门病的术后排便困难,属于中医的“便秘”范畴,结合主要病因认为其发病与燥、热、气虚、血虚均有关。“六腑以通为用”,大便干结,解便困难,可用下法,但并非一见便秘,便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之属,需在辨证论治基础上以润下为基础,个别证型虽可暂用攻下之药,也以缓下为宜,以大便软为度。肛门病患者往往病程长久,阴血暗耗,以本虚标实证者为多,加之术后正气更虚,故当以养正为先,依阴阳气血亏虚的不同,主用滋阴养血、益气温阳之法,酌用甘温润肠之药,标本兼治,正盛便通。自拟通便汤从上述病机认识出发,以麻子仁丸为基础方加位而来,麻子仁丸出自汉代张仲景《伤寒论》,又名脾约丸,具有润肠泻热、行气通便之功。方中火麻仁性味甘平,质润多脂,功能润肠通便,是为君药。动物实验表明,给复方地芬诺酯便秘模型小鼠灌胃火麻仁压榨油 6 和 12 mL/kg,均能明显缩短首粒黑便排出时间,明显增多排便粒数[5]; 杏仁上肃肺气,下润大肠; 白芍养血敛阴,养阴和里,缓急止痛; 柏子仁,助火麻仁润肠通便,共为臣药; 大黄、枳实、厚朴即小承气汤,以轻下热结,除胃肠燥热为佐。大黄可通过抑制结肠肠黏膜 Na+- K+- ATP 酶,从而抑制肠道对水、Na+的重吸收,增加肠腔内容积,间接增加肠蠕动而致泻[6].枳实挥发油可增强 STC 结肠推进功能[7]; 太子参、黄芪,补脾益气,补而不燥,助术后正气恢复。黄芪多糖被认为与黄芪的免疫调节作用直接相关,具有诱导 T 细胞增生的作用[8].在对巨噬细胞的活性试验中,黄芪多糖可以显著提高巨噬细胞产生GM - CSF,TNF - α,NO 等细胞因子,增加 NF - κB 蛋白水平[9,10],并可抑制脂多糖引发的 TNF - α 和 IL -8的产生,因此对肠炎患者有一定的治疗作用[11]; 肉苁蓉,阴阳双补,不燥不腻,润肠通便; 生地、麦冬,滋阴润燥,生津; 甘草为使,调和诸药。综观本方,虽用小承气以泻下泄热通便,而大黄、厚朴用量仅从轻减,更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药,滋阴益气之麦冬、生地、黄芪、太子参等,一则益阴增液以润肠通便,使腑气通,津液行,二则甘润减缓小承气攻下之力,又则兼顾术后之气血不足。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点,以达润肠、通便、益气、滋阴之功,使燥热去,阴液复,而大便自调。
本观察结果显示,自拟通便汤治疗肛门病术后排便困难有较好的疗效,其疗效明显优于对照组麻仁软胶囊,总有效率达到 91. 11%,且未见明显不良反应,说明自拟通便汤是治疗的肛门病术后排便困难的有效方剂。
参考文献
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[4] 赵宝明,张书信,芮洪顺。 实用肛门直肠病治疗学[M]. 北京: 人民军医出版社,2009: 8 -54.
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