肛肠病术后并发症的坐浴熏洗治疗

    肛肠病术后创口出血、水肿、疼痛、肉芽组织生长不良及术后延期愈合，一直是困扰肛肠外科医师的一个棘手问题[1].我科采用自拟中药方坐浴Ⅰ号用于肛肠病术后坐浴熏洗治疗，预防术后创面疼痛、出血、水肿，促进术后创面愈合。本文观察坐浴Ⅰ号的临床疗效，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 诊断标准

　　诊断标准参照 1994 年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》。混合痔： 便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。可伴有局部分泌物或瘙痒。肛管内齿线上下同一方位出现肿物（ 齿线下亦可为赘皮） .肛裂： 系指肛管皮肤及皮下组织裂开或形成溃疡。排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于一期肛裂： 有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，多见于二期肛裂。溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大； 创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，多见三期肛裂。肛周脓肿： 是肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变。局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位。出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位。肛瘘： 有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。分低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘，高位复杂性肛瘘。

　　1. 2 纳入和排除标准

　　1. 2. 1 纳入标准 ①符合《中医病症诊断疗效标准》中混合痔、二期或三期肛裂、肛周脓肿、肛瘘的诊断标准。②年龄 19 ~78 岁。③签署知情同意书。

　　1. 2. 2 排除标准 妊娠、月经期及哺乳期妇女； 伴有严重的消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、严重的心脑血管疾病、严重过敏、凝血机能障碍、特异性感染（ 如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等） 或恶性肿瘤。

　　1. 3 一般资料

　　2012 年 1 月 ~ 2013 年 1 月在我院肛肠科住院的 164 例肛肠病手术患者，采用随机数字表法随机分成观察组和对照组。观察组 84 例，男 54 例，女 30 例，年龄 20 ~ 78 岁，平均（ 41. 4 ±8. 9） 岁； 混合痔手术 34 例，肛瘘手术 26 例，肛周脓肿手术 18 例，肛裂手术 6 例。对照组 80 例，男 56 例，女 24例，年龄 19 ~77 岁，平均（ 42. 5 ±9. 2） 岁； 混合痔手术 32 例，肛瘘手术 25 例，肛周脓肿手术 16 例，肛裂手术 7 例。两组患者性别、年龄、肛肠疾病手术种类等方面比较，差异无统计学意义（ P >0. 05） .

　　1. 4 治疗方法

　　1. 4. 1 坐浴Ⅰ号处方 荆芥 12 g、防风 12 g、玄明粉 15 g、大黄 10 g、黄柏 10 g、连翘 15 g、生地榆 15 g、槐花 10 g、透骨草15 g、地骨皮15 g、蒲公英20 g、艾叶10 g、薄荷10 g.由医院制剂室统一煎成袋装汤剂，每剂 4 袋，每袋 200 ml.

　　1. 4. 2 治疗方法 观察组术后第 2 天起每日排便后用坐浴Ⅰ号 400 ml 药液加水 1 000 ml 坐浴熏洗 15 ~20 min 后常规换药。每天 1 次，连续治疗 10 d 为一个疗程。对照组术后第 2 天始每日排便后温水坐浴后常规换药。两组患者术后换药方法相同，换药时间直至创面完全愈合。

　　1. 5 观察指标

　　手术后第 1 天每 2 h 记录1 次，第2 天每4 h 记录1 次，第 3 天每 8 h 记录 1 次，第 4 天以后每天记录 1 次水肿、出血、疼痛情况，以及舒适度的改变，同时观察创面愈合时间。

　　1. 5. 1 疼痛程度 应用数字评定量表（ number rating scale,NRS） 评定，用 0 ~ 10 的数字代表不同程度的疼痛。0 为无痛，10 为最剧烈的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上作标记表示出疼痛程度。疼痛分级： 0 级为无疼痛，1 ~4 为 1 级轻度疼痛，5 ~6 为2 级中度疼痛，7 ~10 为3 级重度疼痛[3].

　　1. 5. 2 创面水肿情况 水肿的评分标准采用 4 级评分法。0 级： 无水肿，肛门边缘皮肤柔软，无异常突起，皮纹正常； 1级： 轻度水肿，肛门周围组织轻度隆起，皮纹存在； 2 级： 中度水肿，肛门周围组织中度隆起，皮纹不明显； 3 级： 重度水肿，肛门周围组织重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮[4].

　　1. 5. 3 出血情况 0 级无出血，切口敷料干燥，排便时无出血。1 级为便后手纸带血或粪便上少量带血。2 级为排出较多血液和血块，一般处理可止血。3 级为除大量出血外，还出现出血性休克，需特殊处理[5].

　　1. 5. 4 创面愈合时间 创面完全上皮化所需时间。

　　1. 6 疗效评定标准

　　参照 1994 年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准。 中医病症诊断疗效标准》[2]制定临床疗效标准。显效： 症状消失，肛缘水肿消失，肛门疼痛消失，愈合时间缩短（ 18 d 内） .有效： 症状明显改善，肛缘水肿轻，肛门略有疼痛，愈合时间 19 ~22 d.无效： 肛缘水肿未消，疼痛较前略见改善，愈合时间 25 d 以上。总有效率 = 显效率+ 有效率。

　　1. 7 统计学方法

　　数据采用 SPSS 17. 0统计软件进行统计处理，计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P <0. 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 两组总体疗效比较

　　观察组显效率为53. 57%,总有效率为95. 23%,均明显高于对照组（ P <0. 05） .见表 1.

　　

　　2. 2 两组疼痛程度情况

　　两组在术后第 3、7 天切口疼痛程度比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（ P <0. 05） .见表 2.

　　

　　2. 3 两组创面水肿情况

　　两组在术后第 3、7 天创面水肿情况比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（ P <0. 05） .见表 3.

　　

　　2. 4 两组出血程度比较

　　两组切口出血程度比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（ P <0. 05） .见表 4.

　　

　　2. 5 两组创面愈合时间

　　观察组创面愈合时间为（ 15. 68 ± 2. 15） d,对照组为（ 24. 70 ±2. 82） d,两组比较，差异有统计学意义（ P <0. 05） .

　　3 讨论

　　肛肠病术后创口出血、水肿、疼痛、肉芽组织生长不良及术后延期愈合是肛肠科常见的术后并发症，多与手术中损伤、术后创面感染有关。因此，如何缓解术后疼痛、预防肛缘水肿、促进伤口愈合是手术成败的重要环节。中医学认为，肛肠病术后创口周围水肿、疼痛、肉芽组织生长不良及术后延期愈合是由于手术损伤造成的瘀血阻滞、湿热下注引起。

　　所以术后泡洗换药就显得尤为重要。熏洗疗法是中医学外治法的一个重要的方法，可借蒸腾的药气熏灼患处，依靠药力和热力的作用，直接接触病变部位，使药力直达病处，荡涤污浊毒邪，使气血通畅，气机调和，腠理疏通而诸症自愈[6].

　　创面的愈合过程大体上分为局部炎症反应、细胞增殖分化和组织修复重建三个彼此有别又重迭的阶段。这三个阶段任何一个环节受到影响，都可能导致创面愈合时间的延长。创面不愈的一个显著病理生理特征是创面缺乏有效的炎性反应与生长因子的刺激。感染与血液循环障碍是影响生长因子促进创面愈合的主要原因[7].

　　自拟中药方坐浴Ⅰ号采用坐浴的方法，使药液直接作用于创面，具有清热解毒、祛腐除脓、活血化瘀、生肌收口的功效。主要通过热蒸气和药液对肛门局部的熏洗和浸泡，使药液直接作用于创面，刺激血管和神经，促进局部血液和淋巴液循环，使经络疏通，气血通畅、水肿消退、炎症吸收、疼痛缓解或消失，最终达到治愈目的。方中荆芥、防风具有祛风解毒、胜湿止痛的作用，为君药。《本草纲目》记载： “荆芥，入足厥阴经气分，其功长于祛风邪，散阏血，破结气，消疮毒。

　　……风病、血病、疮病为要药”,现代药理研究荆芥具有解热镇痛抗炎、发汗、止血、抗病原微生物、抗氧化及增强免疫功能的作用。《本草汇言》： “防风，辛温轻散，润泽不燥。发邪从毛窍出，故外科肿疮肿毒、疮瘘风癞诸证，亦必需也。”现代研究表明，防风煎剂、浸剂有明显解热作用，并有抗炎及抗惊厥作用。还有增强免疫和抗过敏作用。大黄、玄明粉、黄柏有清热解毒、散结消肿、收敛止痛的功效，为臣药。大黄、玄明粉有降低毛细血管通透性和改善脆性，减少体液外渗的作用，有明显的止血作用[8].黄柏素可使炎症局部血管收缩，减少局部充血或水肿。连翘、蒲公英、生地榆有清热解毒、收敛生肌收口的作用，透骨草、地骨皮活血散结消肿，为佐药。现代药理研究表明，生地榆可缩短出凝血时间，并能收缩血管，从而起到止血的作用，还可使创面渗出减少，减轻组织水肿，同时对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等均有抑制作用[9]; 艾叶、薄荷芳香走窜，具有散风邪通血脉而止痛，为使药。诸药合用，可减轻创面疼痛，减少出血、减轻水肿、促进创面愈合，缩短疗程。

　　参 考 文 献

　　1 黄乃健。 中国肛肠病学[M]. 济南： 山东科学技术出版社，1996.457

　　2 国家中医药管理局医政司。 中医病症诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994. 52-55

　　3 黄安乐。 蟾乌巴布膏治疗肝癌介入术后肝区疼痛的观察及护理[J]. 解放军护理杂志，2007. 24（ 11B） : 51-52