神经梅毒的诊断和治疗研究进展

　　神经梅毒是由苍白螺旋体（梅毒螺旋体）侵犯软脑膜和脑实质所致的持续感染。 由于神经梅毒临床表现多样，不同时期的神经梅毒的临床表现、治疗效果及预后差异很大，晚期患者的生活质量下降严重，因此，神经梅毒再次成为神经系统感染的研究热点。 该研究复习近年来神经梅毒相关文献，拟就神经梅毒的诊断和治疗方面的研究进展做一综述， 旨在为临床工作中对于神经梅毒的认识、早期发现及规范诊断与治疗提供新的指导及依据。

　　1 概述

　　过去认为晚期梅毒（III 期梅毒）才会出现中枢神经系统的损害， 但现在基于对梅毒发病机制的研究认为神经梅毒可以发生在梅毒各期。早期梅毒（I 期、II 期）约 1/4 患者 CSF 仍可检测出梅毒螺旋体。 虽然 40%II 期梅毒患者在缺乏明显的神经症状时，常有 CSF 异常的表现， 但仅有 1%~2%病例出现 CNS 受累表现，其余的结核感染被控制或清除。 CNS 受累主要在 III 期梅毒，该期神经梅毒的发生率可达 1/3[2].

　　梅毒螺旋体只感染人类， 粘多糖和粘多糖酶这两种物质可能与其致病力有关。 经研究，梅毒螺旋体首先紧密吸附于毛细血管内壁，将其基质粘多糖分解，继而破坏质粘多糖的血管四周支持物的完整性。 梅毒螺旋体的致病性是由于其表面有赖以生存的荚膜样的粘多糖，须从宿主细胞获得。 晚期神经梅毒脊髓痨的发病机制仍不明确， 是梅毒螺旋体对脑实质的直接损害还是免疫反应缺陷占主导或是两者共同介导， 至今仍没有研究结果明确显示。

　　并非所有的梅毒患者都会发生神经梅毒，也并非所有的神经梅毒患者都有临床症状。 神经梅毒根据临床表现不同可分为无症状性神经梅毒和症状性神经梅毒， 其中症状性神经梅毒又可分为：神经梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊髓痨。

　　2 实验室检查

　　2.1 脑脊液常规

　　感染后数周 CSF 细胞数和蛋白增加， 出现于血清学检查阳性之前。 CSF 细胞数高达 100-300×106/L,淋巴为主 ,蛋白轻度升高 （40~200 mg/dl），r 球蛋白升高为主， 糖及氯化物正常，IgG 升高。 有研究表明神经梅毒患者脑脊液白细胞数和蛋白含量及CSF-RPR,TPPA 升高程度与 FIM 评分负相关[3].

　　2.2 血清及 CSF 免疫学检查

　　可分为非特异性螺旋体检测：VDRL、RPR 和特异性螺旋体检测：FTA-ABS、MHA-TP.其中非特异性螺旋体检测对于一些非梅毒性疾病有较高的假阳性率。 特异性检测中的 FTA-ABS 用于检测各个时期画着体内的特异性 IgG 抗体， 血清学阳性只表示以前接触过梅毒螺旋体，不一定是神经梅毒，CSF 检查阳性则对神经梅毒的诊断有重要意义。 目前认为 CSF-TPHA 指数诊断神经梅毒的特异性为 100%[4], 可见 CSF-TPHA 阴性可排除神经梅毒。 最新研究表明，联合 5 种梅毒试验：脑脊液 FTA-ABS,血清FTA-ABS,脑脊液 TPHA,血清 TPHA,脑脊液细胞学计数 ,预测神经梅毒的平均特异性和敏感性分别为 94%和 87%. CDC 通过统计[5]CSF-VDRL 试验用于诊断神经梅毒的特异性可达 100%,但其敏感性只有 27%,并且在无症状神经梅毒中敏感性为 10%,因此若诊断为梅毒只需 VDRL 试验阳性即可。

　　3 影像学检查

　　梅毒性脑膜炎患者头颅 CT 显示脑室扩大， 早期增强 CT 可见脑膜线状强化，阻塞性脑积水[6]. 梅 毒性血管病患者发现皮质下多发性低密度缺血病灶[7]. SPECT 发现大脑皮质血流异常增加[8],经青霉素治疗后回复正常。Kelly[9]等通过头颅 X 线检查得到 1 例46 岁 AIDS 合并脑膜血管梅毒的患者大脑中动脉狭窄，且患者右侧大脑中动脉基线及其峰值血流速度均升高， 行青霉素治疗，彩超结果无变化。 Takahashi[10]等曾应用 PET 检查梅毒所致进行性瘫痪患者，发现其颞叶萎缩，血流降低，经过 1 年的驱梅治疗后进行复查，发现血流明显恢复。

　　4 治疗

　　目前，青霉素类抗生素对于各个时期的梅毒均为首选药物。多采用 2001 年 CDC 推荐的 NS 治疗方案[11]: 水 剂青霉素 1 800万~2 400 万 U/d,每 4 h1 次或静脉持续静滴，连用 10~14 d,同时丙磺舒 2 g/d,分 4 次口服连用 10~14 d,上述常规治疗后继以肌注苄星青霉素 240 万 U/次，1 次/周，连用 3 次。 头孢曲松是 CDC唯一推荐也是目前研究最多的青霉素替代药物，推荐剂量是 2 g/d,肌注，共 14 d,尤其是无症状神经梅毒可用[12]. 此外文献还报道了其他数种替代方案，虽然尚无大量临床样本观察，但从已有报道来看， 这些替代方案仍无法真正代替青霉素在神经梅毒治疗中的作用。 青霉素仍是目前治疗神经梅毒最有效的方法。

　　5 临床启示

　　临床医生对本病常缺乏足够的认识， 另外由于患者隐瞒病史，起病早期未到医院明确诊断并接受正规治疗，易导致漏诊、误诊，其误诊率达 55.6%. 因此，对于青壮年不明原因的脑梗死，特别是多部委，同时伴有脑出血者；症状与临床或血管解剖不相符者；以及青壮年初次发作癫痫，智能障碍，或以突发反复的脑神经损害为就诊首发症状的，在寻找病因时除考虑常见病外，应仔细追问有无性乱交史， 尽早做血液及脑脊液的 RPR 和 TPHA检测，做到早期诊断、治疗。另外，据我国性病控制中心统计 1995年梅毒发病率为 3. 9/10 万，而 2000 年发病率为 6.43/10 万，由此推测近年神经梅毒可能会有一个新的发病高峰。

　　综上所述，神经梅可以发生在梅毒感染的各个时期，现阶段根据患者病史， 特征性的临床表现及敏感性特异性逐渐增高的梅毒血清学，CSF 联合检查（尤其是 CSF 检查）提高了神经梅毒的早期检出率。 青霉素仍是治疗神经梅毒的首选有效药物。 因此，对于梅毒感染患者早发现、早治疗，尤其是正规途径的治疗和及时长期的复查是防止和较少神经梅毒损害的有效措施。

　　[参考文献]

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