1例眼科用药点评与分析

　　《处方管理办法》第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预.

　　2010 年卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》至今，国家逐步规范处方的点评工作。医院建立健全专项处方点评制度，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。现将我院 2013 年 10 月一例眼科处方点评报道如下。

　　1 临床资料
　　
　　处方号 1312050035,患者，男，56 岁，眼科。临床诊断：角膜炎，点状。处方：氯化钠注射液 100ml+注射用头孢曲松钠2g,1 次/日；更昔洛韦葡萄糖注射液 100ml:0.1g;5g,1 次/日，均静脉滴注，用 1 天。螺旋霉素片 150 万 U,3 次/日；维生素 C 片0.1g,3 次/日；二维钙赖氨酸片 2 片，3 次/日，均连用 4 天。重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液 5ml:21000IU×1 支，用法：0.1ml,3 次/日；氯霉素滴眼液 8ml:20mg×1 支，用法：0.05ml,3次/日，均滴患眼，连用 7 天。
　　
　　2 分 析
　　
　　角膜炎可由细菌、病毒或真菌感染引起，可抗菌、抗病毒治疗。但处方存在诸多不理想之处。

　　2.1 更昔洛韦存在严重毒副作用，包括中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症，动物实验中有致畸、致癌、免疫抑制作用和生殖系统毒性等。小鼠经口给予更昔洛韦剂量为 20mg/kg/日和 1000mg/kg/日时，即见致癌作用（以 AUC 计算，分别相当于人静脉给予推荐剂量 5mg/kg/日的 0.1 和 1.4 倍）。更昔洛韦葡萄糖注射液说明书载，本品“仅用于”:①预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病。

　　②治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。疾病治疗应充分权衡获益与风险，包括与其他成熟方案比较的优劣，也包括超说明书用药的规范管理与潜在风险。

　　2.2 头孢曲松与含钙制剂直接在输液管中或输液瓶中混合为严格禁忌，但不同途径给药是否可以联合使用存在争议。国家食品药品监督管理局（SFDA）现仍有效的文件---《药品不良反应信息通报》（第十四期） 头孢曲松钠安全性问题专刊---记载，“使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48 小时内）使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用”.头孢曲松制剂说明书亦增加黑框警告，“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”.美国食品和药物管理局（FDA）2009 年 4 月更新头孢曲松安全信息，建议，28 天及 28 天以下的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松；大于 28 天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在二组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管；对任何患者，都不能在静脉输液器的“Y”接头处同时给予头孢曲松和含钙注射液。FDA 此前的建议是，对任何年龄段的患者都不得在 48 小时既使用头孢曲松又使用钙剂。目前 FDA 则建议头孢曲松和钙剂可以按照上述方法同时给予 28 天及 28 天以上的患者，因为在这些人群中产生沉淀物的风险较低。我国官方建议并未随之更新，建议若非万不得已，临床用药应以国内官方文件为准。

　　2.3 头孢曲松说明书记载，“体外试验发现氯霉素与头孢曲松合用会产生拮抗作用”.氯霉素滴眼液说明书记载“,与林可霉素类或红霉素类等大环内酯类抗生素合用可发生拮抗作用，因此不宜联合应用”.对于全身给药与局部用药间是否存在药物相互作用，一般认为，局部用药全身吸收较少，对于成人的全身性副作用基本可以忽略不计。但对其用药局部的相互作用不应忽视。若二者在感染部位均存在相应药物浓度，对病原菌起治疗作用，显然存在药物相互作用；若全身给药在感染部位不存在相应药物浓度，与局部用药不存在药物相互作用，则失去全身给药的意义。有惨痛教训：一位患者，因患结膜炎，眼科大夫开了黄氧化汞眼药膏点眼，同时这位患者又患支气管炎，内科大夫开碘化钾合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性和腐蚀性的碘化汞，致使这位患者双目失明。

　　2.4 文献认为，大环内酯类的共同特点为，均为无色有机碱性化合物，难溶于水，易被酸破坏，在碱性中抗菌活性较强.建议需要联用时嘱患者分开服用。

　　3 讨 论
　　
　　处方点评是了解临床用药的重要手段，通过定期处方点评与实例分析可以及时发现问题，积极干预，促进临床合理用药，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。

　　参考文献
　　
　　[1]中华人民共和国卫生部。处方管理办法[S].2007,5,1.
　　[2]徐叔云。临床用药指南（修订版）[M].合肥：安徽科学技术出版社，1994:141.