缺血性视神经病变(anteriorischemicopticneuropathy，AION)是中老年人较为常见的视神经疾病，由于夜间低血压等某一促发因素引起供应视盘的后睫状动脉系统的低灌注或无灌注，导致视盘水肿，无痛性突然视力下降及视野缺损，晚期多引起视神经萎缩导致视力不可逆的损害。
根据受累血管位于筛板前的为前部AION，位于筛板后的为后部AION。AION属中医学眼科视瞻昏渺或暴盲范畴。
张铭连教授，现任中华中医药学会眼科分会副主任委员、河北省中医药学会眼科专业委员会主任委员、河北省首届名中医、第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴，从事中医眼科工作逾30年，对AION的治疗有丰富的临床经验。张教授创立了“目络瘀阻”论点，并在此基础上研制出活血通络颗粒，其成果获国家发明专利、河北省科技进步奖二等奖。我们有幸跟随张教授学习，兹将其应用活血通络法治疗AION经验介绍如下。
1 应用中医气机升降出入理论来认识AION
《素问·六微旨大论》指出“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”，说明气机的升降出入是维持生命活动极为重要的一种运动形式。以脏腑功能言之，肺气自右而降，肝气自左而升;脾主升清，胃主降浊;心火潜降，肾水上济，此谓升降出入之表现。气的升降出入的平衡失调，即是气机失调的病理状态。气机失调有多种形式，如元气不足，气的推动、固摄等功能减退，称作气虚;在某些局部发生阻滞不通时，称作气滞;气的上升太过或下降不及时，称作气逆;气不能外达而结聚时，称作气结。张教授认为，眼作为人体的一部分，其生理功能的维持同样离不开气机升降出入的正常运行。目窍的气机升降出入通过目络进行，气机升降正常则目络通畅，升降异常则目络瘀阻，气血不能上注于目，目系失养而发病。郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏，血脉瘀蓄，津液凝滞之总称［1］。现代医学认为，AION由于营养视神经的小血管发生循环障碍(瘀蓄)，睫状后短动脉回归支闭塞(闭结)，使视盘供血不足，发生急性缺血缺氧而水肿(凝滞)，神经传导功能受阻(抑遏)。其病理损害与中医目络瘀阻、水饮停聚相似。刘完素在《素问玄机原病式》中指出“玄府……乃气出入升降之道路门户也，人之眼耳鼻舌、身意神识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也”，还指出“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”，说明了目昧不明的病机是由于气机不能升降出入。明初医家楼英赞同刘完素的观点，在《医学纲目》中指出“诚哉河间斯言也。目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利”。因此，张教授认为，AION的发生与目窍气机出入升降异常息息相关，情志不舒者，肝气郁结，气机出入滞缓，血瘀壅阻于目络，使目不能视;暴怒愤懑者，气火上逆，血随气逆，壅遏于上，气血不得升降，蒙蔽目窍;年老体衰者，肝肾阴虚，虚火内生，上灼目络，煎熬阴液，水少舟停，阻滞玄府，亦致目络气机升降失常，血滞目络;病久体弱者，气血渐亏，气机运行稽迟，血停脉中，瘀滞目系，使神光不得外越。以上几种情况可归为目窍气机升降出入平衡失调，或逆乱，或因虚致瘀，或气郁血滞，终致目络瘀阻。《医碥》指出“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者，有先病血结而水随蓄者”。生理上，水可化血，血可化水，水赖气化，气赖血载。若目窍气机升降失常，不能正常输布津液，瘀阻目络，则瘀积为水。张仲景言:“经为血，血不利则为水。”清代唐容川更为深刻地认识到“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。水邪作为病理因素又可阻滞气机，气水血三者互为因果，是形成视盘水肿恶性循环的主要原因。病程日久，水停瘀阻，瘀水互结，盘踞作祟，殊为难治。现代医学研究表明，视盘水肿是AION患者视功能进行性损伤的关键因素，视神经水肿发生后可引起该区域压力升高，压迫血管进一步加重缺血性损伤。临证组方时，张教授常重用黄芪补气虚以行血脉，伍郁金、石菖蒲、葛根、枳壳之属以行气滞，红花、水蛭、丹参、赤芍药之类以活血利水，俟气机宣畅，升降复常，则目络通利，瘀散水消，病自渐愈。
2 从络病理论审视AION的病机
经络是指人体内气血运行通路的主干和分支，包括经脉和络脉两部分，其中纵行的干线称为经脉，由经脉分出网络全身各个部位的分支称为络脉。张介宾在《类经》中指出“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍体细脉，即皆肌腠之孙络也”。目为宗脉之所聚，目中脉络十分丰富，《黄帝内经》指出“十二经脉、三百六十五络皆上注于目”。《证治准绳》记载“内有大络六……中络八……外有旁支细络莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来，外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目”。现代解剖学也发现，脉络膜系血管组织，是全身血管最密集处之一，其中脉络纤细盘曲，气血运行缓慢，因此邪客络脉，最易导致络脉瘀滞状态。一般先有气机失调，或气郁，或气虚，气郁则血行滞涩，气虚则血行无力，久则导致瘀血阻络。故叶天士在《临证指南医案》中指出“初病在经，久病入络”，“初为气结在经，久则血伤入络”。初病在气，目络气机失调，主要表现为目窍的功能失调。久则气病及血，由气分延及目络血分，瘀血阻络，邪气深入，盘踞不去，以致发展成器质性病理损害。瘀血阻于目络，阻碍气血生化之机，停而为水饮之邪。血不利则为水，故有视盘水肿发生。可见视盘全部或部分区域呈淡红色水肿，或充血性水肿，视盘旁有小片出血。瘀血和痰饮湿的产生可作为继发性致病因素进一步阻滞目络气血运行，从而形成恶性循环。张教授在继承我国著名的中医眼科专家庞赞襄“目病多郁”论经验的基础上，根据多年的临床实践，深入探讨络病理论，在AION的诊治上提出了“目络瘀阻”论点。目络瘀阻主要包括目络虚损和目络阻滞2个方面。目络虚损者多因络中气血不足，络虚涩滞，运行稽迟而致瘀。所谓“最虚之处，便是容邪之处”，络愈虚，邪愈滞，《医学衷中参西录》指出“因气血虚者，其经络多瘀滞”，指出络病多具虚中夹瘀的特点。目络阻滞者多因络中气机郁滞，或气机逆乱，目窍气血不得升降，或被有形之邪阻碍络道，日久必然影响目窍气机的升降，血瘀痰凝，壅阻目络。两者均可导致气血不能上注于目，目窍失养而发病。
3 依据“目络瘀阻”论点确立AION的治法与方药
清代名医徐灵胎认为“一病必有一主方，一方必有一主药”，张教授甚崇之。他认为，中医在辨证论治的过程中要善于区分主要矛盾和次要矛盾，即疾病的主症和次症，要辨清导致眼病的主要病因病机。对于AION，临床上可辨证为多种证型，无论肝肾阴虚、肝阳上亢，还是气血两虚、气滞血瘀、痰湿壅盛，其主要病机是一致的，最终皆致目络瘀阻，目系失养。根据气机升降理论、络病理论与AION病理转归共性特点提出，气机失常、目络瘀阻、瘀水互结是AION视力进行性损害的中医主要病机，以目络瘀阻为本，瘀水互结为标。针对这一病机特点，提出“益气通络，祛瘀利水”为本病主要治则。临证时，根据目络虚损和目络阻滞的不同特点，治法上可有所侧重。目络虚损者重用益气行气之品，以补助通，祛邪不伤正;目络阻滞者加强行气助运，以行促通。活血通络汤是张教授以王清任的补阳还五汤加减化裁而成，方中重用黄芪大补元气，气旺则血行，血行则瘀消;当归、赤芍药、川芎、丹参活血行滞;桃仁破瘀行血，红花活血通经，祛瘀止痛，两药合用后活血破瘀力增强;葛根轻扬升发，引药上行，还能疏通足太阳膀胱经的经气，而足太阳膀胱经起于目窍，故葛根可改善眼部微循环［2］;郁金既入气分又走血分，入于气分以行气解郁，达于血分以凉血破瘀;石菖蒲辛温行散之力较强，为宣气通窍之佳品，与郁金、葛根合用，宣畅目窍气机;丝瓜络其形如经络，取类比象于目络，选用之是取其同气相求，行经通络之意;久病久瘀入络，败血凝痰深陷络中，故取水蛭祛瘀破血。张锡纯云:“水蛭味咸，故善入血分，为其原为嗜血之物，故善破血，其气味与瘀血相感召，不与新鲜血相感召，故破瘀血不伤新血。”水蛭还有利水道破积聚之功，《本草纲目》记载水蛭“逐恶血瘀血，破血瘕积聚，无子利水道，堕胎”。在补气活血的基础上加水蛭，可起到化瘀利水作用，有助于消除视盘水肿。诸药合用，使瘀除络通，痰水自消，营血通畅，而目络血水通利，视系得养。该方应用于临床20余年，在改善AION患者的视功能方面具有明确的临床疗效［3－4］。
4 典型病例
刘某，男，52岁。2009－11－13初诊。左眼突然视物模糊6d，晨起发病，无眼痛、头痛症状。刻诊:患者情绪低落，伴胸胁满闷，纳差，舌质黯淡，舌边有齿痕，脉弦。视力:左眼30cm指数，左眼视盘上方颜色淡，下方充血，边界模糊，盘周少量细条状出血。视野示:左眼弥漫性视野缺损。西医诊断:左眼前部AION。中医诊断:左眼视瞻昏渺。证属气滞血瘀型。治宜行气通络，祛瘀利水。予活血通络汤加减。药物组成:黄芪30g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，赤芍药10g，丹参12g，地龙10g，水蛭10g，丝瓜络10g，葛根30g，郁金10g，石菖蒲10g，柴胡10g，枳壳8g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服14剂。2012－01－28二诊，诉左眼视物较前明显清楚，下方视物模糊有阴影遮挡，胸胁满闷明显减轻，胃纳可，视力:左眼0．3，左眼视盘颜色淡，上方边界欠清楚，下方颜色正常，边界清楚。视野示:左眼与生理盲点相连的下方视野缺损，影响到中心视野。守方再服1个月。
2012－01－29三诊，诉左眼视物基本清楚，日常生活已不受影响，无胸胁满闷等症，胃纳增，视力:左眼0．8，左眼视盘颜色淡，边界清楚，黄斑区颞侧见少量星芒状渗出，黄斑中心凹光反射可见。视野示:左眼下方弧形光敏度下降。
守方再服15d。随访1年，患者病情稳定无反复。
按:本例患者情志不畅，又兼胸胁满闷、脉弦，为肝气郁滞之象。眼底出现视盘充血水肿，盘周视网膜见少量条状出血，兼有舌质黯，又为瘀血阻络之征。
肝气通于目窍，若肝气疏泄适度，气机调达，则玄府通利，目系得养。若情志不舒，肝气郁滞，则易致气机升降失常，影响目络气血的正常运行，终致气、血、水三者代谢异常，瘀阻目络，使神光发越受阻。因此，对本例患者在应用活血通络法的同时，必须加强疏肝行气，在活血通络方的基础上加入柴胡、枳壳，二者一升一降，以复全身气机之升降，行目络气机之郁滞。方中活血药与养血药同用，补气药与疏肝药并使，相得益彰，使疏肝行气，瘀除络通，痰水自消，营血通畅，而目络血水通利，视衣得养。
参考文献
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［2］蔡琴华，沈伟，夏蔚，等．葛根素葡萄糖注射液治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(6):695－696．
［3］刘红，夏红．中西医结合治疗前部缺血性视神经病变［J］．四川中医，1999，17(7):47－48．
［4］常永业，张铭连，石慧君，等．活血通络颗粒治疗前部缺血性视神经病变的临床观察［J］．中国中医眼科杂志，2012，22(2):88－91．
