颌面部损伤术后后部缺血性视神经病变

　　患者男，21 岁，跌倒致颌面部外伤，伤后有失血性休克病史，抢救后生命体征稳定，行全麻下左侧颧骨复合体、上颌骨、下颌骨颏部骨折切开复位内固定术，术后第一天发现右眼无光感。

　　术前专科检查：vod:0.4，vos：0.4（矫正 vou0.8，患者自述伤前双眼裸眼视力均可达 1.0），双眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深4CT，房水清，虹膜纹理清，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接及间接对光反射（+），晶状体透明，眼底视乳头边缘清，色淡红，C/D 约 0.3，A/V 约 2/3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光（+）；眼压：右眼 15mmHg，左眼 14mmHg；术后专科情况：vod:无光感，vos：0.2（矫正 0.6）；右眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深 4CT，房水清，虹膜纹理清，瞳孔散大，直径约 6mm，直接对光反射消失，间接对光反射（+），晶状体透明，眼底视乳头边缘清，色淡红，C/D 约 0.3，A/V约 2/3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光稍弥散；左眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深 4CT，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径 3mm，对光反射减弱，晶状体透明，眼底见视乳头边缘清，色淡红，C/D约 0.3，A/V 约 2/3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光（+）。眼压：右眼16mmHg，左眼 15mmHg；眼底血管荧光素造影未见明显异常，右眼 VEP、ERG 均未能引出波形，视野检查右眼呈全视野缺损；左眼 VEP、ERG 均出现波幅下降，潜时延长，视野检查上方及颞侧视野弓形缺损。

　　眼眶 CT：①右侧视神经中前段较左侧稍迂曲；②双侧上颌骨粉碎性骨折，累及双侧上颌窦全部骨壁。上下牙槽部分牙齿缺失；③双侧鼻骨骨折。鼻中隔骨折。双侧蝶骨翼突粉碎性骨折。双侧筛窦骨壁骨折；④左侧眼眶外侧壁骨折。左侧颧弓后部骨折；脑底动脉环及颈动脉 MRA 检查：①双侧眼动脉 MRA 未见明显异常；② 颅 内动脉MRA未见明显异常。凝血八项 ：PT13.7 秒 ，FbgC3.68g/L，APTT38.4 秒，PT% 67.7%。治疗上予矫正贫血及扩容，甲强龙冲击治疗，配合短时间低流量吸氧（1h/d），降低眼压，予神经营养药弥可保、植物神经调节剂复方樟柳碱、改善细胞能量代谢药物小牛血去蛋白注射液等治疗。

　　治疗 3 周后：vod:无光感，vos：0.8（矫正 1.0）；右眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深 4CT，房水清，虹膜纹理清，瞳孔散大，直径约6mm，直接对光反射消失，间接对光反射（+），晶状体透明，眼底视乳头边缘清，色淡红，C/D 约 0.3，A/V 约 2/3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光稍弥散；左眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深 4CT，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径 3mm，对光反射减弱，晶状体透明，眼底见视乳头边缘清，色淡红，C/D 约 0.3，A/V 约 2/3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光（+）。眼压：右眼 10mmHg，左眼 9mmHg。

　　右眼 VEP、ERG 均未能引出波形，视野检查呈全视野缺损；左眼 VEP、ERG、视野检查均较前有明显改善。讨论：手术相关性后部缺血性视神经病变（posterior ischemicoptic neuropa—thy，PION）较多见于颈部或脊椎手术，颌面部手术后出现的 PION 则少有报道。本例患者术后第 1 天出现双眼不同程度视力下降，眼底检查及 FFA 均未见异常改变。右眼 VEP、ERG 均未能引出波形，视野检查右眼呈全视野缺损；左眼 VEP、ERG 均出现波幅下降，潜时延长，视野检查上方及颞侧视野弓形缺损。3 周后患者右眼可见视神经萎缩，排除其他疾病，符合手术相关性后部缺血性视神经病变的诊断。

　　本病例发生后部缺血性视神经病变可能原因：①患者术前存在未完全矫正的贫血；②不排除术中压迫眼球可能；③术中长时间处于医源性低血压状态及血液稀释，眼压相对过高所致的血流动力学紊乱导致视神经供血障碍；④颌面部手术术中及术后长时间吸氧，且浓度较高，视神经血供处于低氧环境转变为高氧环境，引起动脉痉挛；⑤颌面部手术术中震动可能传导到视神经引起进一步损伤；⑥患者术后一天出现右眼无光感，可能与术后的缺血再灌注，加重原有的视神经损伤有关；⑦据患者病史及眼眶CT，存在双侧蝶骨翼突粉碎性骨折，术前存在视神经损伤可能性极高，导致视神经水肿受压，亦应考虑为导致后部视神经缺血的易感因素之一；⑧MRA 提示双侧眼动脉 MRA 未见明确异常，但不能完全排除术中及术后一过性出现的微小血栓。

　　过往文献较少对 PION 治疗作详细分析，多数提及纠正血流动力学的治疗效果较为肯定，故本病例予及早矫正贫血及扩张血容量。激素治疗一直存在争议，笔者认为应视具体病情区别对待。本例患者考虑存在术前的视神经挫伤，结合 MRI 提示视神经改变，早期使用甲强龙冲击以减轻水肿，避免继发损伤，结合治疗前后 MRI 视神经改变及治疗效果，应考虑为激素使用的适应症。

　　另外，给予改善细胞能量代谢药物小牛血去蛋白提取物，植物神经调节剂复方樟柳碱，神经营养药物弥可保等作为支持疗法。经治疗患者左眼视力有明显提高，右眼仍无光感并进展至视神经萎缩，可能提示该类早期出现无光感患者预后不良。

　　参考文献：
　　[1]周望南，周剑，韦企平.手术相关性后部缺血性视神经病变[J].国际眼科杂志，2007（5）.
　　[2]傅妍，王兰惠，郑曰忠.后部缺血性视神经病变 27 例分析[J].中国实用眼科杂志，2009（11）.
　　[3]丁阳，赵强.后部缺血性视神经病变[J].临床眼科杂志，2006（6）.