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颌面部损伤术后后部缺血性视神经病变

来源:未知 作者:傻傻地鱼
发布于:2014-08-11 共2065字
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  患者男,21 岁,跌倒致颌面部外伤,伤后有失血性休克病史,抢救后生命体征稳定,行全麻下左侧颧骨复合体、上颌骨、下颌骨颏部骨折切开复位内固定术,术后第一天发现右眼无光感。

  术前专科检查:vod:0.4,vos:0.4(矫正 vou0.8,患者自述伤前双眼裸眼视力均可达 1.0),双眼结膜无充血,角膜透明,前房轴深4CT,房水清,虹膜纹理清,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,直接及间接对光反射(+),晶状体透明,眼底视乳头边缘清,色淡红,C/D 约 0.3,A/V 约 2/3,视网膜平伏,黄斑中心凹反光(+);眼压:右眼 15mmHg,左眼 14mmHg;术后专科情况:vod:无光感,vos:0.2(矫正 0.6);右眼结膜无充血,角膜透明,前房轴深 4CT,房水清,虹膜纹理清,瞳孔散大,直径约 6mm,直接对光反射消失,间接对光反射(+),晶状体透明,眼底视乳头边缘清,色淡红,C/D 约 0.3,A/V约 2/3,视网膜平伏,黄斑中心凹反光稍弥散;左眼结膜无充血,角膜透明,前房轴深 4CT,房水清,虹膜纹理清,瞳孔圆,直径 3mm,对光反射减弱,晶状体透明,眼底见视乳头边缘清,色淡红,C/D约 0.3,A/V 约 2/3,视网膜平伏,黄斑中心凹反光(+)。眼压:右眼16mmHg,左眼 15mmHg;眼底血管荧光素造影未见明显异常,右眼 VEP、ERG 均未能引出波形,视野检查右眼呈全视野缺损;左眼 VEP、ERG 均出现波幅下降,潜时延长,视野检查上方及颞侧视野弓形缺损。

  眼眶 CT:①右侧视神经中前段较左侧稍迂曲;②双侧上颌骨粉碎性骨折,累及双侧上颌窦全部骨壁。上下牙槽部分牙齿缺失;③双侧鼻骨骨折。鼻中隔骨折。双侧蝶骨翼突粉碎性骨折。双侧筛窦骨壁骨折;④左侧眼眶外侧壁骨折。左侧颧弓后部骨折;脑底动脉环及颈动脉 MRA 检查:①双侧眼动脉 MRA 未见明显异常;② 颅 内动脉MRA未见明显异常。凝血八项 :PT13.7 秒 ,FbgC3.68g/L,APTT38.4 秒,PT% 67.7%。治疗上予矫正贫血及扩容,甲强龙冲击治疗,配合短时间低流量吸氧(1h/d),降低眼压,予神经营养药弥可保、植物神经调节剂复方樟柳碱、改善细胞能量代谢药物小牛血去蛋白注射液等治疗。

  治疗 3 周后:vod:无光感,vos:0.8(矫正 1.0);右眼结膜无充血,角膜透明,前房轴深 4CT,房水清,虹膜纹理清,瞳孔散大,直径约6mm,直接对光反射消失,间接对光反射(+),晶状体透明,眼底视乳头边缘清,色淡红,C/D 约 0.3,A/V 约 2/3,视网膜平伏,黄斑中心凹反光稍弥散;左眼结膜无充血,角膜透明,前房轴深 4CT,房水清,虹膜纹理清,瞳孔圆,直径 3mm,对光反射减弱,晶状体透明,眼底见视乳头边缘清,色淡红,C/D 约 0.3,A/V 约 2/3,视网膜平伏,黄斑中心凹反光(+)。眼压:右眼 10mmHg,左眼 9mmHg。

  右眼 VEP、ERG 均未能引出波形,视野检查呈全视野缺损;左眼 VEP、ERG、视野检查均较前有明显改善。讨论:手术相关性后部缺血性视神经病变(posterior ischemicoptic neuropa—thy,PION)较多见于颈部或脊椎手术,颌面部手术后出现的 PION 则少有报道。本例患者术后第 1 天出现双眼不同程度视力下降,眼底检查及 FFA 均未见异常改变。右眼 VEP、ERG 均未能引出波形,视野检查右眼呈全视野缺损;左眼 VEP、ERG 均出现波幅下降,潜时延长,视野检查上方及颞侧视野弓形缺损。3 周后患者右眼可见视神经萎缩,排除其他疾病,符合手术相关性后部缺血性视神经病变的诊断。

  本病例发生后部缺血性视神经病变可能原因:①患者术前存在未完全矫正的贫血;②不排除术中压迫眼球可能;③术中长时间处于医源性低血压状态及血液稀释,眼压相对过高所致的血流动力学紊乱导致视神经供血障碍;④颌面部手术术中及术后长时间吸氧,且浓度较高,视神经血供处于低氧环境转变为高氧环境,引起动脉痉挛;⑤颌面部手术术中震动可能传导到视神经引起进一步损伤;⑥患者术后一天出现右眼无光感,可能与术后的缺血再灌注,加重原有的视神经损伤有关;⑦据患者病史及眼眶CT,存在双侧蝶骨翼突粉碎性骨折,术前存在视神经损伤可能性极高,导致视神经水肿受压,亦应考虑为导致后部视神经缺血的易感因素之一;⑧MRA 提示双侧眼动脉 MRA 未见明确异常,但不能完全排除术中及术后一过性出现的微小血栓。

  过往文献较少对 PION 治疗作详细分析,多数提及纠正血流动力学的治疗效果较为肯定,故本病例予及早矫正贫血及扩张血容量。激素治疗一直存在争议,笔者认为应视具体病情区别对待。本例患者考虑存在术前的视神经挫伤,结合 MRI 提示视神经改变,早期使用甲强龙冲击以减轻水肿,避免继发损伤,结合治疗前后 MRI 视神经改变及治疗效果,应考虑为激素使用的适应症。

  另外,给予改善细胞能量代谢药物小牛血去蛋白提取物,植物神经调节剂复方樟柳碱,神经营养药物弥可保等作为支持疗法。经治疗患者左眼视力有明显提高,右眼仍无光感并进展至视神经萎缩,可能提示该类早期出现无光感患者预后不良。

  参考文献:
  [1]周望南,周剑,韦企平.手术相关性后部缺血性视神经病变[J].国际眼科杂志,2007(5).
  [2]傅妍,王兰惠,郑曰忠.后部缺血性视神经病变 27 例分析[J].中国实用眼科杂志,2009(11).
  [3]丁阳,赵强.后部缺血性视神经病变[J].临床眼科杂志,2006(6).

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