泪囊鼻腔吻合术中曲安奈德和肾上腺素混合液的使用

　　慢性泪囊炎是由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起。常见于沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大等阻塞鼻泪道，泪液不能排出，长期滞留在泪囊内。泪液中的细菌，如肺炎球菌、葡萄球菌等在此滋生，刺激泪囊壁，引起泪囊黏膜慢性炎症，产生黏液性或脓性分泌物。泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎最有效的方法，但术中出血及术后吻合口再阻塞一直是该手术失败的最主要原因，我科自 2008 年以来在泪囊鼻腔吻合术中应用曲安奈德和肾上腺素混合液行鼻黏膜注射，取得了良好效果，具体情况报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
　　本院 2009 年 1 月～ 2013 年 2 月 88 例慢性泪囊炎患者，随机分成对照组和观察组。对照组 44例，其中男 26 例，女 18 例，年龄 20 ～ 71 岁，平均（39.0±5.6）岁；病程1～9.5年，平均（4.0±1.3）年，左眼 23 例，右眼 21 例。观察组 44 例，其中男 25 例，女 19 例，年龄 21~72 岁，平均（40.0±4.9）岁；病程 1~10 年，平均（4.2±1.4）年，左眼 22 例，右眼 22例。所有病例均伴有流泪、溢脓症状，术前均经泪道冲洗和泪囊碘油造影术排除占位性病变，确诊为慢性泪囊炎，检查鼻腔无严重鼻黏膜萎缩及鼻中隔弯曲。两组患者在年龄、性别、病程等一般情况方面无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

　　1.2  治疗方法
　　观察组：所有病例均采用浸有 1% 丙美卡因与0.1% 肾上腺素混合液的棉片收缩麻醉患侧鼻黏膜，2% 利多卡因 +0.75% 布比卡因行筛前及滑车下神经阻滞麻醉，距内眦内、上各 5mm 处开始，向下垂直渐弯向颞侧顺皮纹切开，长约 15mm。用止血钳、剪刀逐层钝性分离，暴露内眦韧带并剪断，再进一步分离暴露泪前嵴，切开泪前嵴骨膜，骨膜剥离子将泪囊连同骨膜一起从泪囊窝剥离。用中弯止血钳压破泪囊窝下端后泪嵴处较薄骨板，造一 4 ～ 6mm的破口，取出骨片，再用乳突咬骨钳扩大骨孔呈椭圆形，约 14mm×16mm，暴露鼻黏膜。泪道探针自下泪小点探入泪囊，“U”形切开泪囊，形成前瓣长、后瓣短的切口，1mL 注射器吸取 0.1mL 肾上腺素和 0.2mL 曲安奈德混合，在相应要切开的鼻黏膜上注射，切开鼻黏膜形成前瓣长、后瓣短的切口，后瓣尽量少留，以保证前瓣足够大，切开后两前瓣基本上可以达到自然对合，枪状镊自鼻腔填入凡士林油纱条，顶端拉至吻合瓣下。5/0 丝线间断缝合前瓣 2~3 针，中间 1 针固定于泪前嵴骨膜和皮下软组织上，后瓣由于留得较少，一般可将后瓣平坦铺开不予吻合。逐层缝合皮下组织及皮肤切口，轻加压包扎。术后常规应用抗菌素及止血药物3d，术后 48h 去除鼻腔油纱条，生理盐水加庆大霉素冲洗泪道，每日 1 次，连续 3d，术后第 5 天在鼻内镜下清理吻合口。

　　对照组：对照组手术方法除术中无应用肾上腺素（湖北威德利化学科技有限公司，H20081211）和曲安奈德混合液（湖北省兴银河化工有限公司，H20081001）注射鼻黏膜外其余均和观察组相同。

　　两组患者均获得为期 6~12 个月的随访。

　　1.3  临床疗效评估
　　治愈：术后及随访期间泪道均冲洗通畅，无溢泪、溢脓。复发：术后泪道冲洗通畅，但随访期间冲洗泪道不通畅，伴溢泪或溢脓。随访 6 ～ 12 月后比较两组的复发率。

　　1.4  统计学处理
　　采用 SPSS16.0 对所得数据进行统计分析，组间显着性比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间显着性比较采用 x2检验，以 P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

　　2  结果

　　两组的临床总有效率比较无统计学差异（P ＞ 0.05），随访 6 ～ 12 个月后对照组患者复发率明显高于观察组（P ＜ 0.05）。具体见表 1。【表1】

　　3  讨论

　　尽管泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎最有效的方法，但术后早期失败的原因多为吻合口处凝血块、分泌物、新生肉芽组织及脱落坏死组织阻塞吻合口，影响手术效果，导致患者术后溢泪复发一直是这个手术难以解决的并发症，针对这个问题，我们在术中应用了曲安奈德与肾上腺素混合液，其优点是：（1）术中切开鼻黏膜前注射曲安奈德与肾上腺素混合液，肾上腺素和曲安奈德均有收缩血管作用，可以减少曲安奈德较大范围的扩散出现副作用和切开鼻黏膜导致的出血，同时也降低了手术难度，缩短了手术时间；（2）曲安奈德有抗炎作用，可以减轻吻合口的炎症反应，抑制肉芽组织增生，减少瘢痕形成。而术中出血致术后血凝块阻塞吻合口和吻合口肉芽组织增生瘢痕形成恰恰是泪囊鼻腔吻合术失败最主要的原因。当然，术后及时应用抗生素及止血药物，鼻腔填塞抽取后应立即用呋麻滴鼻液滴鼻，每日用庆大霉素稀释液冲洗泪道，以免吻合腔积血凝块堆积，肉芽组织形成，术后 1 周左右用鼻内镜观察吻合口，清除吻合口血凝块也是提高手术成功率的重要因素。

　　慢性泪囊炎是一种多见于成年女性的常见眼病，手术失败的主要原因是术后吻合口再阻塞，术中出血、鼻黏膜损伤是影响手术效果的重要因素。

　　术中应用曲安奈德和肾上腺素混合液鼻黏膜注射，方法简单易行，手术疗效明显，适合推广。本研究结果发现使用泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎患者的临床总有效率达到 100%，这一数据和国内外诸多文献相符。

　　总之，泪囊鼻腔吻合术中配合使用曲安奈德具有疗效好，复发率低的特点，临床建议推广运用。

　　[参考文献]

　　[1] 何跃，陈洁，欧阳科，等.人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎的有效性和安全性评价[J].眼科新进展，2013（7）：679-681.
　　[2] 张智华 . 泪道置管治疗慢性泪囊炎合并泪道狭窄的临床体会 [J]. 内蒙古中医药，2013，（19）：14-15.
　　[3] 李秀娥 . 改良切口在泪囊鼻腔吻合术中的应用分析 [J].吉林医学，2013，（20）：4011-4012.
　　[4] Ciampi JJ，Lanciego C，Navarro S，Cuena R，VelascoJ，Perea M，et al.Treating epiphora in adults with theWilhelm plastic nasolacrimalstent：mid-term results of aprospective study[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（1）：124-131．