手术排期导致医疗纠纷的案例分析

　　案例背景

　　案例一

　　2018年3月6日20时许，患者（女，80岁）因右股骨粗隆间骨折入住某医院，3月12日被安排手术，后手术被医院取消。3月14日，患者被再次安排手术，此时患者下肢深静脉血栓已形成，需要安装下腔静脉可回收滤器方可进行手术。患方诉至法院要求赔偿相关损失，法院最终判决医院对患者因治疗深静脉血栓所支出的合理成本承担同等责任，共支付患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等5项赔偿共计3万元左右。

　　案例二

　　患者（女，67岁）2015年曾于某医院安放过心脏支架，2017年6月28日又因阵发性胸闷伴后背痛3年余至该医院治疗，入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛、高血压二级（极高危）、冠状动脉支架植入术后”等。后医方在取得患者知情同意后拟为患者行冠状动脉造影检查，患者于2017年6月29日14时10分入导管室，在候诊区等待长达6个小时后，于当日20时16分入介入室准备冠状动脉造影时（行右桡动脉穿刺后，造影未进行），患者突发头痛，随即意识丧失、脑出血、脑疝。2017年7月4日，患者在该医院抢救无效死亡，患方诉至法院要求赔偿相关损失。法院最终酌定按照30%的责任比例，由医院承担医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等赔偿，共计24万余元。

　　案例评析

　　在案例一中，根据法院认定的事实，患者于2018年3月6日因骨折入院，医院于2018年3月9日通知患者及家属将于3月12日为患者行骨折手术治疗。患者家属于2018年3月9日当日签署了《手术知情同意书》等病历文书，《手术知情同意书》记录的拟行手术名称为“骨折复位髓内针内固定术”，拟行手术时间也书写为“2018年3月12日”，医院也在3月9日完成并书写了术前小结、术前讨论。2018年3月12日患者双下肢深静脉彩超检查提示，患者存在双侧小腿肌间静脉血栓，同日的外周动静脉造影也显示，未见患者双下肢深静脉血栓形成。医院在诉讼中也明确表明“患者3月12日做了B超仅发现肌间静脉血栓，不需要放滤器”。但是，当3月14日医院再次为患者行外周动静脉造影时，根据影像医方“考虑患者形成下肢深静脉血栓”，此时患者需要放滤器以便进行下一步的手术。因此，医院向患者家属交代新的病情并征得患方同意后，为患者植入可回收滤器并为患者行闭合复位及股骨近段髓内针内固定术。

　　针对2018年3月12日为何没有为患者进行手术治疗的问题，医院答复为，原拟定2018年3月12日为患者进行手术治疗，但由于当日医院手术过多，故推迟到下一个手术日，即3月14日进行。具体情况为3月12日当日，该病房共完成手术8台，其中5人早于该患者进入内科留观等待手术，1人早于该患者1天进行围手术期控制，2人年龄大于该患者、且病情危重。

　　但法院在审理该案件时分析认为，如果患者在术前出现血压异常升高、出血或者其他不宜手术的情形，暂停手术是合理的，但本案无证据表明患者存在应当中止手术的突发病情。根据法院调取的病历，当日该医院确有一台手术结束时间较晚（病案号649**3，手术时间当日18:00―20:30），考虑医务人员连续高强度工作，再行手术未必能保证手术质量，亦可能增加手术失误的风险，因此停止手术也可以理解。但导致手术无法进行的原因，不能归咎于患者原因，仍属于医方的手术排期所致。由于手术改期，患者在手术前一日、手术日当日以及另行手术前一日，连续3天未能使用防止血栓和栓塞形成、治疗弥漫性血管内凝血的药物肝素钠，因此在3月14日为患者行外周动静脉造影时发现此时深静脉血栓形成，增加了患者诊疗的成本及住院的时间。对此，医院应当承担患者治疗深静脉血栓的合理费用。同时，法院也考虑到患者高龄，其自身伤情、骨折后静卧和制动时间较长是血栓形成的基础原因，而因手术排期等问题，医院中止手术后未及时采取针对性抗凝措施，对于血栓的形成存在极大促进作用，最终结合本案医院病历书写缺陷等其他过错情形，综合判定医院承担了同等责任（比例为40%～60%之间的损害赔偿责任）。

　　在案例二中，根据病历记载和法院查明的事实可见，本案患者系老年冠心病患者，既往有高血压、高血脂、肥胖等危险因素，病情严重，医嘱一级护理，诊疗中需密切观察该患者病情变化。患者于2017年6月29日14时10分入导管室，于当日20时16分入介入室准备行冠状动脉造影时（行右桡动脉穿刺后，造影未进行）突发头痛，随即意识丧失、呼吸停止，病情突发且进展迅猛。医方在患者长达6个小时的手术等待期间内，对患者缺乏病情的记载和生命体征等的监测，存在过失。

　　法院在判决中认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中医方为患者注射肝素后患者出现脑部出血，考虑到患者存在高血压和心脏病史，自身基础病情较重，法院认为患者的自身疾病等因素是穿刺后脑部出血的主要原因，但医院在确定造影检查术后，对患者术前的监测（如血压）、术前风险评估存在不足，是患者脑出血和死亡后果发生的次要原因，因此最终酌定医院承担30%责任比例的损害赔偿责任。

　　以上两个案例都是涉及因医院手术排期原因导致患者手术时间再次推迟或延期，给患者生命、健康造成不良影响，从而导致医院承担赔偿责任的医疗纠纷案例。通过上述案例，对医疗机构可以有以下几点启示。

　　首先，为适应诊疗需求，应依法依规配备充足的医务人员等医疗资源。2016年国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》第十六条规定：“卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。”该《办法》从医院人力资源管理和人员配备上，对医疗机构的医疗质量及对诊疗活动中应如何保障患者的生命健康安全提出了较高要求。

　　除人员配置问题外，医疗实践中还有硬件配置的问题。日常诊疗中医疗机构应注重医疗资源的合理应用，根据实际情况，科学、合理、高效地处理手术排期问题。

　　其次，在资源配备不足的情况下，应对无法排期的患者实施严格规范的围手术期管理和生命体征监测。手术排期与手术急缓程度有密切关系，大致可分为3大类。

　　第一类为急诊手术。如各种急性大出血等，须行急症手术。这类患者发病急、病情发展快，医疗机构只能在一些必要环节上分秒必争地完成准备工作并及时手术，否则将会延误患者的治疗，造成严重后果。本文两个案例中的手术并不属于急诊手术。如果本文案例中的手术类型为急诊手术，那么医院将可能承担更大的责任。

　　第二类为择期手术。此类是指虽需要手术治疗，但病情发展较缓慢，短时期内不会发生很大变化的手术。该类手术可以为患者选择适当的时机实施，且手术时机的把握一般不致影响治疗效果，容许术前充分准备或观察。但本文案例中的两类手术均不属于择期手术，不能无限期地拖延或随意排期。

　　第三类为限期手术。如某些恶性肿瘤等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会导致患者失去了手术的最佳时机。为了取得较好的手术效果，要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术。

　　本文案例中的两类手术，属于“限期手术”，需要在一定时期内作出计划，并采取相应的手术措施对患者予以及时治疗。限期手术时间的更改，应有合理的理由。即使如此，也应强调对于无法排期的患者实施严格规范的管理。因此，由于医院排期及其他和排期密切相关的原因导致的治疗延误，对患者生命健康造成损害的，可能需要承担相应的损害赔偿责任，广大医疗机构应引以为戒。

　　综上，配备充足的临床医务人员，在很大程度上能够更好地保障患者的生命安全。但是上述两个案例也提示我们，在医院实际的医疗卫生工作中，如果医疗机构因客观原因未能配备充足的医务人员，思想也不能松懈，应特别注意对该类非急诊手术患者的临床处置，注重和严格规范对患者围手术期的管理，做好患者的生命体征监测，防止不良后果发生。