高级营养师论文第八篇
摘要：目的 建立能够预测肺结核并呼吸衰竭的营养不良评分系统， 防范呼吸衰竭的发生。方法采用病例对照研究， 选取258例住院期间发生呼吸衰竭的肺结核患者作为观察组， 258例单纯肺结核住院患者作为对照组， 对两组患者一般临床资料及营养指标等情况进行单因素及多因素logistic回归分析， 以独立预告因素的β系数建立预测评分系统， 用受试者工作特征 （ROC） 曲线下面积、敏感度、特异度、正确指数、阳性预测值、阴性预测值评价该评分方法对肺结核并呼吸衰竭的预测能力。结果 体质指数 （BMI） 、血清白蛋白 （Alb） 、血淋巴细胞总数 （TLC） 、血浆总胆固醇 （TC） 4个变量进入多因素logistic回归模型， 建立预测评分系统， 总赋分为6分， Youden Index对应的最佳界值是2. 5分， 取得分3为分界点， ≥3分发生呼吸衰竭可能性大， <3分发生呼吸衰竭可能性小。ROC曲线下面积为0. 913 （95%CI:0. 887~0. 939） , 该评分方法预测的敏感度、特异度、正确指数、阳性预测值、阴性预测值分别为89. 53%、86. 43%、75. 97%、86. 84%、89. 20%.结论该评分系统可作为预测肺结核并呼吸衰竭的营养不良评分系统， 且医生、护士均可进行快速评估。
关键词：肺结核； 呼吸衰竭； 营养不良； 评分
肺结核是慢性消耗性疾病， 营养不良发生率高， 严重营养不良通过降低呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症的反应性、使呼吸肌结构和功能受损、肺表面活性物质及肺弹力纤维减少致通气功能障碍而诱发呼吸衰竭。结核免疫主要以细胞免疫为主， 肺结核患者营养不良严重程度与细胞免疫功能削弱之间存在明显相关性[1], 相比其他疾病导致的营养不良， 肺结核患者营养不良更容易因细胞免疫功能低下使肺部病灶扩散、肺功能降低[2]而发展成为呼吸衰竭。建立能够预测肺结核并呼吸衰竭的营养不良评分系统， 可为防范呼吸衰竭发生的营养支持提供客观依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续纳入2014年1月至2018年6月在广州市胸科医院住院期间发生呼吸衰竭的肺结核患者258例作为观察组， 其中男174例、女84例， 平均年龄 （69.37±8.51） 岁， Ⅰ型呼吸衰竭45例、Ⅱ型呼吸衰竭213例。另选取同期住院年龄±5岁的单纯肺结核患者258例作为对照组， 其中男178例、女80例， 平均年龄 （68.78±3.05） 岁。
纳入标准： （1） 年龄≥18岁； （2） 住院时间>24h; （3） 符合中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》的诊断标准[3]. （4） 符合内科学关于呼吸衰竭的诊断标准[4].
排除标准： （1） 严重肝肾功能异常患者； （2） 资料不完整者； （3） 肺结核合并糖尿病患者； （4） 入院时已确诊呼吸衰竭患者。
1.2 方法
1.2.1 资料收集方法
收集观察组和对照组患者确诊24 h内临床资料， 包括性别、吸烟史、痰菌情况、体质指数 （BMI） 、血清白蛋白 （Alb） 、血淋巴细胞总数 （TLC） 、血浆总胆固醇 （TC） 、血红蛋白 （Hb） 、动脉血氧分压 （PaO2） 、动脉二氧化碳分压 （PaCO2） 、血液酸碱度 （pH） 、肝肾功能及炎症相关指标。
1.2.2 各营养参数定义标准
低BMI:BMI<18.5kg/m2;低蛋白血症：血清白蛋白<35 g/L;低胆固醇血症：血总胆固醇<3.9 mmol/L;低淋巴细胞血症：总淋巴细胞计数<1.2×109个/L.
1.2.3 呼吸衰竭判别标准
PaO2<8.0 kPa （60mm Hg） 和 （或） 伴有PaCO2>6.6 7 kPa （50 mm Hg） .
1.2.4 研究方法
采用病例对照方法。通过对两组患者一般临床资料 （性别、吸烟史、痰菌情况） 及营养指标 （BMI、Alb、TLC、TC、Hb） 等信息进行二元logistic回归分析， 建立肺结核并呼吸衰竭的营养不良评分系统。
1.3 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件， 通过单因素非条件logistic回归分析， 筛选出对肺结核合并呼吸衰竭有预测意义的单项指标， 再对单因素分析中有意义的指标进行多因素非条件logistic回归分析， 用多因素logistic回归模型中独立预告因素的β系数及受试者工作特征 （ROC） 曲线来建立预测评分系统。最后通过测试样本做评分系统的预测效果评价。
2 结果
2.1 肺结核合并呼吸衰竭危险因素单因素分析结果
采用二元单因素非条件logistic分析， 分析性别、吸烟史、痰菌情况、BMI、Alb、TLC、TC、Hb与肺结核合并呼吸衰竭的关系， 结果表明BMI、Alb、TLC、TC是肺结核合并呼吸衰竭的危险因素 （P<0.05） , 见表1.
表1 肺结核合并呼吸衰竭影响因素单因素回归分析结果
对各营养指标进行多因素非条件logistic逐步回归分析， 结果表明BMI、Alb、TLC、TC是肺结核合并呼吸衰竭的独立危险因素 （P<0.05） .根据回归系数大小， 得出权重评分结果， 见表2.
2.3 肺结核并呼吸衰竭营养不良评分系统的建立
根据肺结核并呼吸衰竭危险因素多因素分析中的回归系数及ROC曲线来建立预测评分系统 （图1、2） , 该评分系统总分为6分， 肺结核组得分在0~5分间， 肺结核合并呼吸衰竭组得分在0~6分间。Youden Index对应的最佳界值是2.5分， 取得分3分为分界点， ≥3分发生呼吸衰竭可能性大， <3分发生呼吸衰竭可能性小。ROC曲线下面积为0.913 （95%CI:0.887~0.939） .对建模样本预测的敏感度、特异度、正确指数、阳性预测值、阴性预测值分别为89.53%、86.43%、75.97%、86.84%、89.20%, 见表3.
表2 肺结核合并呼吸衰竭影响因素多因素回归分析结果及赋分值
表3 516例研究样本预测评分系统测试情况
图1 两组评分情况比较
图2 肺结核并呼吸衰竭营养不良评分ROC曲线分析
呼吸衰竭是肺结核严重并发症及主要死亡原因[5].肺结核与营养存在双向关系， 营养风险发生率高 （72.4%~82%） [6,7], Kim等[8]研究表明， 不管患者的结核病严重程度如何， 高营养风险是肺结核并呼吸衰竭的重要负面预测指标。刘恕钰[9]及Kim等[10]研究进一步表明， 高营养风险是粟粒型肺结核 （MTB） 并发急性呼吸衰竭 （ARF） 的独立危险因素。
本研究通过对住院期间发生呼吸衰竭24 h内肺结核患者及单纯肺结核患者的一般临床资料及营养指标等情况进行单因素及多因素logistic回归分析， 以独立预告因素的回归系数建立预测评分系统。结果表明：低BMI、低蛋白血症、低胆固醇血症、低淋巴细胞血症均为肺结核并呼吸衰竭的独立危险因素， 且各指标在预测评分系统中赋分不同， 低淋巴细胞血症、低胆固醇血症对呼吸衰竭发生的负面影响明显大于低蛋白血症和低BMI, 这可能与淋巴细胞和胆固醇既是营养指标， 又是免疫指标有关。据报道[11], 细胞免疫异常在呼吸道炎症进展为呼吸衰竭的过程中起重要作用， 肺结核合并呼吸衰竭患者TLC显着降低[12].另有报道[13]:低胆固醇与感染互为因果[14], 低血浆总胆固醇水平是一个评价住院患者营养缺乏性营养不良的敏感指标， 且在预测病情进展、判断预后方面优于低血清蛋白水平等传统指标[15].本研究前期研究[16]也发现：低胆固醇血症是肺结核合并肺部感染的独立危险因素， 且胆固醇降低程度与肺炎严重程度相一致。
本评分系统涉及的相关营养指标BMI、Alb、TLC、TC是临床上易得的客观指标， 且符合肺结核疾病特点， 具有较强的针对性。一般认为：BMI可用于反映人体慢性能量缺乏的状态， 而肺结核病是一种慢性消耗性疾病， 用BMI作为肺结核患者人体营养测量指标比较适宜。Alb可反映人体内脏蛋白质的水平， 其半衰期长 （17~21 d） , 可反映肺结核患者在肺结核整个患病过程中的营养变化。结核分枝杆菌所引起的保护性免疫反应是依赖于细胞介导的免疫， 而不是通过抗体来控制和消灭结核分枝杆菌， T淋巴细胞参与结核肉芽肿内感染的控制和预防再活化， TLC能作为衡量结核病患者营养及免疫的双重指标， 且受干扰因素影响较少[17].肺结核疾病的发展与TC关系密切， TC可以活化免疫细胞， 对免疫细胞更有效杀死结核分枝杆菌有促进作用， 低胆固醇血症是促进肺结核进展的重要因素之一[18,19].
临床调查发现：对低胆固醇血症肺部感染的患者适当补充TC, 可提高患者营养状况和免疫功能， 明显改善患者生活质量和预后[20];在肺结核合并呼吸衰竭患者的治疗过程中， 积极进行营养支持治疗， 可显着改善PaO2和PaCO2[21], 提示医护人员应密切关注患者BMI、Alb、TLC、TC的变化， 动态评估患者营养状况， 及时给予营养支持， 防范肺结核合并呼吸衰竭的发生。
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