高敏肌钙蛋白的的检测与临床诊断应用(2),医学技术论文

　　3. 老年人群阈值目前的 hs-cTnT 检验阈值，其参考人群基本为 20 至 70 岁的健康个体，然而心肌缺血疾病人群绝大多数为患有多种并发症的老年人，其本身患有的基础病变如糖尿病、高血压等有可能会使 cTn 测定值增加，这使得常规 14ng/L 的参考标准存在偏倚。由 Reiter 等发起的多中心临床研究，包括 406 例 > 70 岁疑似 AMI 患者。研究者发现对于年龄 >70 岁的老年人群，较为理想的 cTn 阈值为 54ng/L（ SE79% ,SP96% ,P < 0. 001）[18].Olivieri 等则在研究中证明，以 86. 8ng/L 作为诊断阈值可以使参考人群为 75 岁以上的老年人群的 AMI 诊断的假阳性率降低90%[19].这些数据提示我们可能需要重新考虑 hs-cTn 在老年人群使用的阈值问题，针对特定人群的制定的特殊阈值会进一步提高诊断效率。目前关于 hs-cTn 对 AMI 的决策，仍需要更多的大规模研究和多中心的临床证据来论证其有效性，并使之不断完善。

　　五、高敏肌钙蛋白与疾病的预后及临床危险因素分级

　　1. 老年人群急慢性心力衰竭。心房尿钠肽、脑钠肽及其生物学前体等作为充血性心力衰竭的强有力的临床风险预测指标已经被广泛接受。有研究发现 cTnT、cTnI 在急慢性心力衰竭时浓度亦会大幅升高，并与病死率的升高存在相关性。Alehagen 等[20]

　　在其研究中指出，除了某些特定的病理生理学改变可能会使得部分老年群体 cTn 呈低血浓度状态外，cTn 在预测大范围心力衰竭人群的心血管源性死亡方面，具有与 NT-proBNP 一样的可靠性，且在 ASC 群体与非 ACS群体中均有其对疾病预后的预测性意义。

　　2. 急性冠状动脉综合征（ ACS） Wallentin 等在其研究中证实，在因急性冠状动脉综合征急诊住院的老年人群中，相比于低 cTn 浓度的群体（ < 10ng/L） ,cTn 水平的提升（ >10ng / L）与高病死率相关[21-22].Omland 等[23]对患有稳定性冠状动脉疾病的 305 例患者使用高敏方法进行 cTn 浓度的监测并跟踪随访发现，hs-cTn 水平与心力衰竭、心血管性死亡具有良好的相关性[23].

　　3. 非急性冠状动脉综合征的心脏疾病在其他非急性冠状动脉综合征的情况下（例如慢性肺动脉高压、急性肺梗阻、稳定冠状动脉疾病等） ,cTn 同样具有其危险因素预测意义。最近越来越多的研究发现，非 ACS 综合征患者血 cTn 浓度的升高可以提示近期、远期的不良预后。Irfan 等报道了hs-cTn 基础测定值与 3 年病死率之间的关系结果显示，非冠状动脉原因的胸痛患者当 hs-cTnT > 14ng/L 时，在后续随访中由各种原因引起的病死率的风险将会大大增加（危险比3. 0,P = 0. 02）[24].

4. 2 型糖尿病（ T2DM） T2DM 被认为是心血管疾病重要的危险因素之一。在 2 型糖尿病人群中，绝大多数心血管疾病相关性死亡的病理基础为微血管和大血管并发症。即使使用传统低敏感性的肌钙蛋白检验，也可以发现相当大比例的糖尿病人群中肌钙蛋白水平的升高，cTn 也被普遍认为是 2 型糖尿病的危险预测因子。Hallén 等在 cohort 分析中指出，通过高敏肌钙蛋白检验可以发现 T2DM 研究人群中五分之一的患者 cTn 水平高于 99th百分位数浓度值（ 14ng/L）[25].这项研究证实了高敏肌钙蛋白阈值水平与糖尿病及心血管疾病的风险预后之间的关联性。

　　5. 败血症与败血症休克在败血症及败血症休克的发病人群中，心功能不全、心肌损伤是普遍存在的并发症，甚至无心血管病史的患者中也并不少见。对此类并发症的早期预测和发现能有效提高患者的短期生存率。几项研究结果认为，由于有限的敏感性，传统肌钙蛋白检验的 cTn 水平并不能很好地对败血症人群的风险和预后作出有效判断[26-27].

　　Ruokonen 等[28]的研究中发现，hs-cTn 检验可以在所有入组的败血症患者中监测到肌钙蛋白水平的变化，然而使用传统检验方法仅有 60%的人群可以测得。这项研究证实，hs-cTn浓度水平与败血症本身及其心血管并发症的严重程度之间存在关联性，并指出 hs-cTn 在在预测败血症及败血症休克的风险上具有较大的潜力。

　　目前，在 hs-cTn 与其他危险因素预测因子联合应用评估疾病的预后转归等方面，尚缺乏大规模临床研究数据，但国内外研究者普遍认为，hs-cTn 与 NT-proBNP 的联合应用定会提高缺血性心力衰竭及心血管病死率的预测价值，这将为中老年群体心血管疾病的定期监测与一级预防带来广阔的前景[29-30].

　　六、结论与展望

　　高敏肌钙蛋白检验方法的应用为我们打开了一扇新的窗户，使我们可以以一个全新的视角以及一种无创的方法来观察心脏及其病变。然而我们尚未完全了解窗户后面的一切，高敏肌钙蛋白在人体中的释放机制、在不同疾病中的特异性的血浓度的变化、对患者转归预后的解读等还有许多悬而未决的难题，这需要我们为未来的探索确立正确的方向，真正使得 hs-cTn 检测的临床应用为疾病的早期发现、高危人群的定期监测、心脏病人群的预后及危险因素分级等提供有力证据。

　　参考文献

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