家庭医生签约服务对社区糖尿病患者家庭管理的效果评价

　　摘要：目的 评估家庭医生团队通过签约的模式对社区2型糖尿病患者进行健康管理的效果。方法 选取2018年1月1日-2018年7月1日于西安市某医院就诊的2型糖尿病患者100例作为研究对象,采用随机数字表法将研究对象分为研究组和对照组,每组50例。家庭医生团队通过签约的模式对研究组患者进行健康管理,对照组患者进行常规门诊管理,对比2组患者的糖尿病认知情况、自我管理能力、体质指数及血糖控制情况。结果 研究组患者健康管理后,其糖尿病认知、自我管理能力得分分别为(7.25±1.04)分、(6.56±0.84)分,均较健康管理前有明显提高(P<0.05),而体质指数、血糖指标(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白)分别为(23.88±2.74)kg/m2、(5.77±0.79)mmol/L、(9.26±1.36)mmol/L及(5.87±0.80)%,均较健康管理前有明显降低(P<0.05)。同时,研究组患者经健康管理后的糖尿病认知和自我管理能力得分还均较同时期对照组更高,而体质指数和血糖指标均较同时期对照组更低,且差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 以家庭医生团队为主体,采用签约的模式对社区2型糖尿病患者进行健康管理可以明显提高糖尿病患者的认知和自我管理能力,改善患者的体质指数和血糖控制效果。

　　关键词：家庭医生; 签约; 健康管理; 2型糖尿病;

　　The impact of family physician teams on community-based diabetes health management

　　Wang Dan Liang Zhijing Pan Ting Han Ying

　　Xi'an Jiaotong University Hospital

　　Abstract：Objective To assess the impact of the family physician team on the health management of patients with type 2 diabetes mellitus in the community through contract signing. Methods One hundred patients with type 2 diabetes mellitus who visited a hospital in Xi'an from January 1, 2018 to July 1, 2018 were selected as the study subjects, and the subjects were pided into a study group and a control group with 50 cases in each group using a random number table. The patients in the study group were managed by a signed family physician team, while the control group was managed in a routine outpatient clinic. The cognitive status regarding diabetes mellitus, self-management ability, body mass index and blood glucose control of the two groups were compared. Results After health management, the cognition of diabetes mellitus and self-management ability scores of the patients in the study group were(7.25±1.04) and(6.56±0.84) points, respectively, which were significantly higher compared with those before health management(P< 0.05), while the body mass index and blood glucose index(fasting blood glucose, 2 h postprandial blood glucose, glycated hemoglobin) were(23.88±2.74) kg/m2,(5.77±0.79) mmol/L,(9.26±1.36) mmol/L and(5.87±0.80) %, respectively, all significantly lower than those before health management(P< 0.05). Besides, after health management, the scores in the cognition of diabetes mellitus and self-management in the study group were higher than those in the control group, while the body mass index and blood glucose index were lower than those in the control group in the same period, and the differences were statistically significant(P< 0.05). Conclusion The community health management of patients with type 2 diabetes mellitus with signed family physician team as the main body can significantly improve the cognitive and self-management abilities, body mass index and glycemic control of patients with diabetes mellitus.

　　随着经济的飞速发展、人民生活水平的提高、饮食结构的改变及老龄化进程的加剧,我国的糖尿病患病率也在飞速增长[1]。2017年我国有1.14亿糖尿病患者,占全球糖尿病患者总数的27%[2]。但既往研究[3]显示,我国糖尿病患者存在知晓率低、治疗率低、血糖控制率低的“三低现象”,因此糖尿病已成为引起我国居民死亡的重要慢性病之一[4]。早期规范化的治疗和干预可以明显降低糖尿病患者的血糖水平,延缓并发症的出现[5],提高患者的生存质量并延长其生存时间。而健康管理在糖尿病的防治工作中占有很重要的地位[6]。本研究中家庭医生团队通过签约的模式对研究组糖尿病患者进行健康管理,观察其与对照组患者在糖尿病认知、自我管理能力及血糖控制水平方面的差异,明确由家庭医生团队介导的签约式健康管理对社区糖尿病患者的作用,为社区糖尿病防治计划的制定提供参考。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选取2018年1月1日-7月1日于西安市某医院就诊的2型糖尿病患者100例作为研究对象,采用随机数字表法将研究对象分为研究组和对照组,每组50例。研究组中男性28例、女性22例,平均年龄(48.23±6.56)岁;对照组中男性29例、女性21例,平均年龄(46.67±9.08)岁,2组患者年龄、性别比例等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 纳入及排除标准

　　纳入标准:(1)符合2010年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的2型糖尿病诊断标准,经二级及以上医院确诊;(2)近1年在本社区居住超过6个月,易于跟踪管理随访的患者;(3)经告知自愿参与该研究的患者。排除标准:(1)合并高血压、冠心病等其他慢性疾病或严重并发症的患者;(2)合并精神类疾病患者。

　　1.3 方法

　　对照组患者仅进行常规门诊管理。研究组患者与家庭医师团队签约,家庭医师团队由1名内科医生和2名护士组成。针对研究组患者开展以下干预管理措施:(1)糖尿病讲座。每月进行1次糖尿病基本知识及其并发症、血糖仪的使用、降糖药物服用、胰岛素的规范注射等有关知识的讲座。(2)建立个人健康档案。将每位患者的身高、体质量、腹围、饮食习惯、运动量、体检结果、血糖控制情况、服药情况、中医体质辨识结果等信息全部录入档案。(3)制定健康指导个体化方案。由医生根据每位患者的健康档案制定个体化方案,具体包括设定每日主食摄入量、运动量、计划减体质量目标、药物降糖方案和相应体质的中医养生方法。(4)随访管理。每月2次通过电话或门诊的方式,由护士根据健康指导个体化方案对研究组患者进行随访,了解患者饮食、锻炼具体实施情况,以及体质量、血糖变化情况并记录访视结果,如有异常及时向医生反映,医生应据此及时调整方案。2次随访不达标者,转诊至上级医院进一步治疗。(5)建立医患微信群。通过建立医患微信群的方式,促进患者与医护、患者与患者之间的交流,达到及时解决问题,病患之间相互监督、相互促进的目的;同时定期在微信群中推送糖尿病防治有关知识,起到强化和巩固患者糖尿病相关知识的作用。本研究经医院伦理委员会审核批准,且2组患者均干预1年。

　　1.4 观察指标

　　比较2组患者健康管理前后糖尿病认知水平、自我管理能力、体质指数、血糖水平。糖尿病认知和自我管理能力的评估均采用问卷调查形式进行,每项指标的总分值为10分,得分越高说明个体认知水平及自我管理能力越高。血糖指标包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白。体质指数=体质量(Kg)/身高2(m2)。

　　1.5 统计学处理

　　数据均采用SPSS22.0统计学软件进行统计学处理,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　健康管理前,研究组和对照组患者的糖尿病认知、自我管理能力、体质指数、血糖指标比较,差异均无统计学差异(P>0.05)。研究组患者健康管理后,其糖尿病认知、自我管理能力得分分别为(7.25±1.04)分、(6.56±0.84)分,均较健康管理前有明显提高(P<0.05),而体质指数、血糖指标(空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白)分别为(23.88±2.74)kg/m2、(5.77±0.79)mmol/L、(9.26±1.36)mmol/L及(5.87±0.80)%,均较健康管理前有明显降低(P<0.05)。同时,研究组患者经健康管理后的糖尿病认知和自我管理能力得分还均较同时期对照组更高,而体质指数和血糖指标均较同时期对照组更低,且差异均具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

　　表1 2组患者健康管理前后糖尿病认知、自我管理能力得分及血糖指标比较(±s)    

　　a:与本组管理前比较,P<0.05;b:与对照组管理后比较,P<0.05。

　　3 讨论

　　糖尿病是以血糖升高为特征的一种代谢性疾病,其中以2型糖尿病最为常见,发病多与年龄、遗传、饮食、运动、环境等诸多因素有关[7]。目前临床仍无法治愈,主要通过饮食疗法、运动疗法、药物治疗、疾病健康教育等手段来实现对血糖的控制。由于糖尿病需要终身治疗,故部分患者会有所懈怠,加之部分患者对糖尿病健康知识知晓率较低,导致自我管理水平低下,治疗依从性降低,影响治疗效果[8],因此,规范的健康管理和专业的健康教育尤为重要[9]。

　　本研究中家庭医生团队通过签约模式对研究组2型糖尿病患者实施了为期1年的健康管理后,研究组患者的糖尿病认知、自我管理能力均较对照组高,体质指数、血糖指标(空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白)均较对照组低。对比一般的门诊管理,家庭医生团队签约模式的健康管理有以下优势:首先,以社区家庭医生团队为主体,通过与患者签约可形成连续、稳定的责任制医患关系[10,11];采用门诊、电话、微信等多种方式,使患者能及时将自身情况反映给医生,从而获取针对性的指导和建议[12],进而形成指导-反馈-调整-执行-再反馈的良性循环,可提高患者治疗依从性,增强患者就医的自信心。其次,本研究实行个体化管理,针对每位患者的年龄、运动、饮食、体质量、血糖、中医体质等情况制定个体化方案,包括设定每日主食摄入量总量、三餐主食辅食摄入量、每日运动量、口服降糖药物用量等,针对超体质量、肥胖患者还有每月、每季度计划减体质量目标,同时根据中医体质辨识情况推荐食谱。个体化方案是根据个人情况量身而定,更易于分阶段实施,可以大大提高患者的配合度[13]。再次,严格的随访监督管理可以很大程度地提高患者的依从性[14]。定期的门诊血糖监测、入户或电话随访,不仅可以及时掌握患者现阶段血糖水平、服药情况,还可以根据个体化方案阶段性目标评估患者近期饮食、锻炼、体质量、血糖等是否达标,已达标者进入下阶段,未达标者找寻其未达标的原因,作出方案的调整并督促患者按指导建议实施。最后,通过每月1次的糖尿病讲座和微信群里糖尿病相关知识、视频的定期推送,可以明显提高糖尿病患者的认知率,提高患者的依从性,增强患者自我监测血糖的意识和能力,也增加了糖尿病患者之间的交流[15]。

　　此外,在此次新冠肺炎流行期间,家庭医生团队签约模式更具优势。我们通过前期搭建的微信平台等,一方面可以继续进行糖尿病的教育和健康管理,例如居家怎样进行适当的锻炼、怎样进行自我血糖监测等,既降低了糖尿病患者外出就医的风险,又满足了糖尿病患者在疫情期间居家的医疗需求,实现了糖尿病患者的全程化管理;另一方面还可以进行新冠肺炎相关知识的推送,例如怎样做好疫情期间的自我防护、正确的消毒和洗手法等,从精神、心理层面做好糖尿病患者的安抚和疏导工作;同时,通过和家庭医生提前预约,商定门诊就诊时间,尽可能错峰就诊,减少聚集。对于病情稳定的门诊取药患者,适当延长处方用量[16],尽可能减少患者外出就诊的机会。

　　综上所述,在糖尿病日常管理和新冠肺炎疫情期间,家庭医生团队签约模式能够提高患者的糖尿病认知和自我管理能力,改善血糖控制效果,进而提高糖尿病患者的生活质量。

　　参考文献

　　[1]兰富强,沈丽宁,罗勇,等.面向糖尿病患者的健康信息服务模式构建与策略分析[J].中国卫生事业管理,2017,34(8):563-565.

　　[2] 中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南(2018)[J].中华内科杂志,2018,57(12):885-893.

　　[3]马静敏,强锐,娄树静,等.家庭医生式服务对社区2型糖尿病慢病管理的效果评价[J].继续医学教育,2019,33(3):154-156.DOI:10.3969/j.issn.1004-6763.2019.03.082.

　　[4]王梅,渠慎稳,杨聪玲,等.2013-2018年济宁市城乡居民主要慢性病死亡状况及其早死概率分析[J].公共卫生与预防医学,2019,30(6):29-32.DOI:10.3969/j.issn.1006-2483.2019.06.007.

　　[5]黄春选,胡运红,谢艳华.社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响[J].中国当代医药,2016,23(15):133-136.

　　[6]袁柳,郑雯雯.家庭医生利用手机微信管理社区糖尿病患者的效果[J].上海医药,2017,38(2):43-45.DOI:10.3969/j.issn.1006-1533.2017.02.016.

　　[7]卢秀兰.个性化家庭医生签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的应用[J].糖尿病新世界,2018,21(9):189-192.DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2018.09.189.

　　[8]朱善贵,吴胜利,李磊,等.实施家庭医生签约模式的社区2型糖尿病患者的现状调查分析[J].实用糖尿病杂志,2018,14(4):19-20.

　　[9]缪栋蕾,李洁莹,赵琦.家庭医生签约高血压和糖尿病患者实施长处方的效果评价[J].中华全科医师杂志,2017,16(10):772-776.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2017.10.008.

　　[10]曾国庆,甘保安,彭磊,等.家庭医生签约服务对社区糖尿病患者家庭管理的效果评价[J].上海医药,2017,38(14):45-47.

　　[11] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

　　[12]陈史蓉,王峦.家庭医生责任制签约服务对社区2型糖尿病患者干预的效果评价[J].中国初级卫生保健,2018,32(9):30-32.

　　[13]管丽萍,王核核,牛顺平.个体化糖尿病教育对2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影响效果分析[J].当代医学,2019,25(34):185-187.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2019.34.080.

　　[14]胡永平,李莉,李旭娟.家庭访视联合健康宣教对社区2型糖尿病患者自护能力及生活质量的影响[J].临床研究,2019,27(10):176-178.

　　[15]袁东登,乐嘉宜,郁敏杰,等.“微信公众号”在社区糖尿病管理中的应用效果研究[J].中国全科医学,2018,21(19):2353-2356.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2018.19.017.

　　[16]马宇航,彭永德.新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病管理策略思考[J].上海医学,2020,43(3):168-171.DOI:10.19842/j.cnki.issn.0253-9934.2020.03.003.