中晚期妊娠急腹症42例的超声检查

　　妊娠期急腹症是指母体在妊娠期间因某种疾病而发生急性腹痛。超声检查是妊娠急腹症的首选影像检查方法。本次研究回顾性分析中晚期妊娠急腹症42例，评价超声在急腹症中的应用。报道如下。

　　1、 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择湖州市妇幼保健院2010年1月至2012年12月超声诊断并随访证实的42例中晚期妊娠急腹症患者，年龄19～41岁，平均年龄（27.60±5.04）岁；妇产科急诊26例，占61.91%；外科急诊16例，占38.09%。患者均以腹痛就诊，部分伴恶心、呕吐，腹胀，腰酸及阴道出血。

　　1.2 方法 采用GE-expert 730及SIEMENS-X300彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz及5～10MHz。常规检查胎儿及其附属物和双附件情况。

　　再对腹痛部位及压痛部位重点扫查，观察盆腹腔有无积液。

　　2、 结果

　　本组患者胎盘早剥23 例（54.76%）；超声表现为胎盘后方和/或边缘出现混合回声，或胎盘局部增厚伴回声不均匀。卵巢囊肿扭转2例（4.76%）；超声表现为囊肿壁增厚，囊内透声尚可，卵巢旁见少量积液。单纯卵巢扭转1例（2.38%）；表现为卵巢增大伴其旁等回声团，卵巢旁见少量积液。急性阑尾炎8例（19.05%）；表现为右侧腹压痛部位直径大于6 mm不可压缩的、没有蠕动的、有触痛的、有盲端的管状结构。急性胆囊炎伴胆囊结石4例（9.52%）；表现为胆囊壁增厚，胆囊内伴声影强光团或泥沙样回声，超声墨菲氏征阳性。肠脂垂炎2例（4.76%）；超声表现为疼痛部位见无包膜、边界欠清晰、卵圆形、不可压缩的高回声团块。输尿管结石2例（4.76%）；超声表现为输尿管内见后方伴声影强光团。

　　26例妇产科急腹症中胎盘早剥、卵巢囊肿扭转及单纯卵巢扭转均经手术证实。16例外科急腹症中8例阑尾炎转院手术治疗；4例胆囊炎伴胆囊结石中3例保守治疗，其中1例并发急性胰腺炎转院手术治疗；2例肠脂垂炎和2例输尿管结石均保守治疗。

　　3、 讨论

　　中晚期妊娠急腹症包括妇产科急腹症和外科急腹症，本次研究结果妇产科急腹症占61.91%，外科急腹症占38.09%，与文献报道一致。妇产科急腹症以胎盘早剥占首位，外科急腹症以急性阑尾炎最为常见。中晚期妊娠急腹症时应首先考虑到妇产科急腹症，特别是胎盘早剥。

　　3.1 妇产科急腹症 胎盘早剥：主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘从宫壁附着处分离。胎盘早剥严重时会引起子宫胎盘卒中、凝血功能障碍等严重并发症，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥超声检查是评价胎盘早剥程度较准确的无创伤性检查方法，可提示早剥的程度和范围。

　　早期的诊断对于临床采取合理的治疗方案具有重要意义。典型胎盘早剥急性期超声主要表现为胎盘边缘血肿，胎盘母体面与子宫壁间血肿，胎盘完全剥离者表现为整个胎盘明显增厚，回声强弱不均，见不到正常胎盘组织回声，彩色多普勒显示剥离处无血流信号。文献报道胎盘早剥超声诊断符合率84.8%，本次研究23例胎盘早剥超声诊断明确，与本组患者临床症状明显，胎盘位于子宫前壁，超声图像典型有关。卵巢囊肿扭转及单纯卵巢扭转：

　　妊娠期附件扭转发生率约 1/5000，国内文献报道妊娠期附件扭转大多发生在右侧，可能与盆腔左侧乙状结肠占据而盆腔右侧空虚和回盲部肠道蠕动较快有关。超声检查中首先表现为静脉回流受阻引起卵巢增大及囊肿壁水肿增厚，如发现扭转的蒂则诊断更加明确。本次研究中有3例附件扭转，占本院同期分娩量的0.01%。1例右侧卵巢扭转，超声发现右侧卵巢大于左侧，并于卵巢旁发现高回声的扭转蒂确诊；2例卵巢囊肿扭转均发生在右侧，患侧卵巢发现囊性包块，囊壁较厚，局部压痛明显，卵巢旁发现少量游离液体而提示扭转，后经手术证实。

　　3.2 外科急腹症 急性阑尾炎是妊娠期外科急腹症最常见的原因，以中孕期多见。妊娠期间盲肠和阑尾的位置随子宫逐渐增大而发生相应移位，使其症状及体征不典型，易造成漏诊和误诊。再者由于大网膜上移炎症不易局限，常引起弥散性腹膜炎，如果延误治疗将危及母儿，引起严重后果。急性阑尾炎超声表现为阑尾直径大于6 mm，有触痛、不可压缩的、有盲端的管状结构。妊娠期对阑尾的超声检查应扩大扫查范围，包括右上腹、右中腹及右下腹，可嘱患者左侧卧位，通过改变体位及改变常规的扫查部位，能提高妊娠期阑尾的显示率。在不能显示阑尾时应注意与右侧附件扭转、胆囊炎及右侧肠脂垂炎相鉴别，特别是与肠脂垂炎相鉴别，因两者临床处理完全不同。急性胆囊炎及胆囊结石是妊娠期第二常见的外科急腹症。妊娠期由于雌激素和孕激素水平的增加可以引起胆汁胆固醇分泌过多和胆囊郁滞，是胆汁形成胆泥和结石的高危期；4.2%的妇女在妊娠期形成新的胆泥或结石。妊娠增大的子宫对胆囊的位置影响不大，但由于腹壁的反应性变化，病史及体征并不典型。超声可见到胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊内结石及胆囊周围渗出，诊断符合率高。本次研究4例胆囊炎，胆囊内均伴有结石，其中1例晚期妊娠并发急性胰腺炎漏诊。

　　由于胰腺位置深，晚孕期子宫增大及胃内气体干扰而显示不清，同时检查当时满足于胆囊炎诊断而忽略了胰腺的重点扫查。妊娠期并发急性胰腺炎较罕见，胆道疾病是妊娠合并胰腺炎的主要病因。故对于妊娠并发急性胆囊炎者，应重视胰腺的检查，观察胰腺周围小网膜囊内有无积液，为临床提供有价值的诊断信息。③肠脂垂炎：结肠脂垂为沿结肠带两侧分布的许多小突起以细窄蒂部相连，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成；其动脉供应来自结肠血管分支的末端小动脉，静脉回流经一弯曲且管径窄小的静脉完成。由于上述供血的特点使其容易发生扭转、绞窄、坏死。超声表现为疼痛区无包膜、边界欠清晰、卵圆形、不可压缩的高回声团块。本病是一种良性自限性疾病，常不需要手术治疗，临床上常误诊为阑尾炎。对于妊娠并发肠脂垂炎超声诊断尤为重要，可避免不必要的开腹手术。本次研究2例肠脂垂炎，经保守治疗后痊愈。④输尿管结石：妊娠合并输尿管结石两侧发病率相似，80%～90%发生在妊娠中晚期。超声检查发现扩张的输尿管内伴声影的强回声可以诊断结石，诊断不明确时，彩色多普勒超声发现快闪伪像可提高诊断信心。由于增大子宫的机械性压迫和在孕激素作用下泌尿集合系统平滑肌松弛可造成妊娠期生理性肾积水和输尿管扩张，有时与机械性梗阻造成的肾积水和输尿管扩张不易鉴别。但两者的鉴别对于临床处理非常重要，如果超声检查不能发现梗阻结石，则观察输尿管口有无喷尿及左右肾脏阻力指数差异大于0.1可能会有帮助。本组1例孕32周输尿管结石发生在右输尿管上段与肾盂交界处，另1例孕15周输尿管结石发生在左侧输尿管与髂血管交叉处。

　　总之，准确及时的诊断对妊娠中晚期急腹症母儿影响重大。超声是一种无创的检查方法，在中晚期妊娠急腹症中有较高的诊断价值。

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