肝癌中医证型与肿瘤标志物及相关指标的联系

　　原发性肝癌是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，发病率高居全球恶性肿瘤第5位，死亡率居第3位。我国是肝癌的高发区，与低发区相比，其发病年龄较轻且病情进展较快。年龄标化死亡率最高者在中国[男性发病率：34.7/100000（292966例），女性发病率：13.7/100000（109242例）]，死于肝癌者占全世界总数的55%。在我国，乙型肝炎病毒感染、长期接触黄曲霉素、饮水污染、酒精性肝硬化等危险因素普遍存在，使得肝癌发病率逐步提高，严重威胁着人类的生命健康。中医中药作为恶性肿瘤综合治疗措施中的一个重要组成部分，在预防肝癌的发生、减少恶性复发转移、减轻痛苦、提高生存质量、延长生存期等方面有着独特的优势。因此对肝癌中医证型与肿瘤标志物、各项肝功能指标、影像学指标、蛋白质组学等理化检查指标之间的联系尤为重要。
　　
　　在历代中医著作中，对于肝癌的症状、体征和成因的均有记载。肝癌中医属“癥瘕”“胁痛”“鼓胀”“黄疸”“肝积”等范畴。感受邪毒、饮食损伤、脾气虚弱和肝气抑郁是肝癌的主要病因，而正气亏虚和脏腑失调则是发病的内在条件。
　　
　　1 原发性肝细胞癌中医证型与肿瘤标志物的关系
　　
　　肿瘤分子标志物是反映肿瘤存在的化学类物质。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。
　　
　　肝癌患者主要表现为AFP、CA199、SF、AFU等指标异常。张红等实验研究结果显示，AFP对湿热型肝癌患者辨证分型较敏感，CA199对肝郁脾虚型肝癌患者辨证分型较敏感，SF对气滞型、血瘀型肝癌患者辨证分型较敏感，AFU对肝肾阴虚型及湿热型辨证分型较敏感，CEA及GGT对肝癌辨证分型无明显影响。有学者发现AFP与乏力、纳差、消瘦、苔光剥、高热、脉实大、巩膜黄染、尿黄、腹胀、苔厚腻、小便不利、面色晦暗、便血、肌肤甲错等呈正相关，与畏寒呈负相关。这说明有热证表现的肝癌患者AFP较高，与前者研究结果一致。
　　
　　从以上研究可以发现肝癌的中医证型和肿瘤标志物有密切关系。显著性意义的指标是AFP、CA199、SF、AFU。其中湿热型肝癌患者的AFP较高，肝郁脾虚型肝癌患者的CA199较高，气滞型、血瘀型肝癌患者的SF较高。故临床上对于AFP较高的肝癌患者可采用清理肝胆湿热的治则，CA199较高的肝癌患者可采用疏肝解郁健脾的治则，而对于SF较高的肝癌患者可采用疏肝理气、活血化瘀的治则。
　　
　　2 原发性肝细胞癌中医证型与各项肝功能指标的关系
　　
　　发生肝癌肝硬化时，代偿期肝功能大多正常或有轻度异常，失代偿期多有较全面的损害，重症者血清胆红素会有不同程度增高，并且与肝硬化的病情严重程度密切相关。血清总蛋白合成功能降低，TP正常、降低或增高，但清蛋白降低、球蛋白增高。肝酶学检查氨基转移酶常有轻、中度增高，一般以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高较显著，肝细胞严重坏死时则天门冬氨酸氨基转移酶（AST）活力高于ALT。
　　
　　当肝细胞大量损伤导致严重肝病，肝功能越来越差，而后出现腹水，发生自发性腹膜炎的比例越来越高，患者可出现肝性脑病，甚至死亡。
　　
　　黄磊等在原发性肝癌患者的各项肝功能指标中发现，AST值的高低次序为肝肾阴虚型>湿热聚毒型>气滞血瘀型>脾虚湿困型；ALT值的高低次序为湿热聚毒型>肝肾阴虚型>气滞血瘀型>脾虚湿困型；ALB值的次序为脾虚湿困型>气滞血瘀型>湿热聚毒型>肝肾阴虚型；TBIL值的次序为肝肾阴虚型>湿热聚毒型>脾虚湿困型>气滞血瘀型。朱海龙等发现气滞血瘀组、肝郁脾虚组和肝肾阴虚组3组之间的GGT、AMY活性、IIDA含量没有显著性差异（P>0.05），但肝郁脾虚组GGT的LeA、PNA、PSA、WGA结合率明显高于肝肾阴虚组（P<0.05）。表明肝郁脾虚组GGT分子中核心岩藻糖基化的高甘露糖型、杂合型糖链增多，其糖链末端D-半乳糖的暴露增多。
　　
　　中医藏象学说指出肝体阴而用阳，由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝气肝阳常有余”之说。肝癌发展到后期导致阴虚阳亢，由于肝肾同源，肝病及肾出现肝肾阴虚。
　　
　　AST、TBIL是肝功能损伤的指标，与肝肾阴虚型肝癌患者AST、TBIL值最高的结果一致，说明肝功能指标与肝癌中医证型存在联系，临床上可支持中医诊断与治疗。
　　
　　3 原发性肝细胞癌中医证型与免疫功能指标的关系
　　
　　细胞免疫功能在肝癌患者抗肿瘤免疫中发挥重要作用，T淋巴细胞亚群是评价细胞免疫功能的重要指标，T细胞亚群数量及CD4+/CD8+比值改变可以反映免疫调节功能的异常。孔丽等在抽取外周血进行检测中发现肝癌患者CD4+和CD4+/CD8+比值较正常人群明显下降，提示肝癌患者细胞免疫功能受抑制，有利于肝癌的发生和发展。
　　
　　林丽珠等不同证型各组间NKC、CD4+比较，差异均有显著性意义。三型之间，以肝肾阴虚型最差，肝热血瘀型次之，肝盛脾虚型稍好。其两两比较情况表明，肝盛脾虚型与肝热血瘀型NKC、CD4+比较，差异均无显著性意义。肝盛脾虚型与肝肾阴虚型NKC、CD4+比较，差异均有显著性意义。肝肾阴虚型与肝热血瘀型NKC、CD4+比较，差异均有显著性意义。表明NKC、CD4+两者在不同证型间的一致性。不同证型各组间LBT、CD34+、CD8+、CD4+/CD8+多元逐步回归方程进一步证实中医分型与NKC、CD4+有显著性关系，且呈负相关关系。说明三种分型中，肝盛脾虚型的机体细胞免疫功能较好，肝热血瘀型次之，肝肾阴虚型最差。
　　
　　中医认为疾病的发生一般有两个方面的原因：
　　
　　一是机体自身的功能紊乱和代谢失调，二是外在致病因素对机体的损害和影响。这两方面的原因在发病过程中又是相互影响的，机体自身的失调最易导致外在致病因素的侵袭，而外在致病因素侵入之后，又导致或加重机体的功能紊乱和代谢失调。肝盛脾虚型实为肝气横逆，侵犯脾胃，而至脾气虚，从本质上来说是因实至虚，对外邪抵抗力较好，故机体细胞免疫功能较好。肝肾阴虚型为虚证，对外邪抵抗力较差，故机体细胞免疫功能较差。故中医证型与肝癌患者的免疫功能存在密切联系，可揭示证型的实质，治疗要中西医结合以提高机体的抵抗力，提高疗效。
　　
　　4 原发性肝细胞癌中医证型与影像学征像的关系
　　
　　肝脏是一双重供血器官，血液循环十分丰富，肝动脉为营养血供，占全肝血流量的25%~30%，门静脉为功能供血，占全肝流量的70%~75%。肝癌必然引起双血供血管形态结构及血液循环动力学的改变，在所有影像学的检查方法中，CT最能反映出肝脏病理形态的特征，从病灶的边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管癌栓的有无可了解其侵犯性，因此CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法，其诊断准确率高达87.34%。数字减影血管造影（DSA）是一种在医学诊断和介入治疗中起重要作用的技术，利用计算机处理数字影像信息，消除骨骼和软组织影像，使血管显影清晰的成像技术，由于能消除图像背景，使血管显影变得较为清晰，使医生感兴趣部分的血管信息、更突出，因此，目前是肝癌诊断和介入治疗术前评估的常用方法，是判断肝脏血管形态的金标准。
　　
　　周海珍等研究发现：（1）肝肾阴虚型患者的肿瘤大小与其他三型之间有显著性差异，即肝肾阴虚型患者的肿瘤最大；肝郁脾虚型的肿瘤小于湿热蕴结型和气滞血瘀型；湿热蕴结型与气滞血瘀型之间无明显差别。（2）PHC的各种证型在在CT上的强化特点不同。气滞血瘀型主要表现为轻、中度强化，湿热蕴结型表现为重度强化，肝郁脾虚型、肝肾阴虚型主要表现为重度强化。（3）在DSA征象上，湿热蕴结型主要为主干和分支供血，多表现中重度染色：气滞血瘀主要为分支、毛细血管供血且以分支为主，表现为中度染色；肝郁脾虚型为主干、分支供血且以主干为主，多表现为中、重度染色且以重度为主；肝肾阴虚型主要为主干供血，多表现为重度染色。而在超声表现下，脾虚湿困型肝癌体积小，病灶血流不丰富，无癌栓转移，多属早期病变；随病情发展，至湿热聚毒型表现为肝脏体积明显增大，病灶血流异常丰富，并且常见门脉癌栓转移病灶，多属于中晚期病变。
　　
　　综上所述，肝癌的中医分型与影像结果之间存在规律性和特征性，这不但为中医辨证分型的诊断和治疗提供了一定的参考，也为影像诊断学开拓了更大的研究领域，体现了是中西医结合诊断的优势。
　　
　　5 原发性肝细胞癌中医证型与蛋白质组学的关系
　　
　　蛋白质组学以蛋白质组为研究对象，是专门研究细胞内全部蛋白的动态表达，是对基因组所表达的整套蛋白质的分析，是真正的对基因的功能（或称结果）进行研究的一门科学，与基因组的均一性相比，蛋白质组则具有多样性。从功能水平看，肿瘤是一种蛋白质组疾病。深入研究肝癌患者的蛋白质谱的变化，对揭示和发现肝癌发生、发展的规律有重要意义。
　　
　　黄争荣等采用Biomarker-wizard软件对56例肝郁气结肝癌和55例肝胆湿热型肝癌的血清蛋白质谱图进行比较和统计学分析，结果显示：肝郁气滞证肝癌患者与肝胆湿热证肝癌患者对比，M/Z为8576Da、8780Da的血清蛋白质峰上调。这说明8576Da、8780Da这两种蛋白可以用于鉴别肝郁气滞证和肝胆湿热证，以利于肝癌中医辨证。
　　
　　通过对蛋白质组学的研究可以比较肝癌不同证型间的蛋白质图谱差异，探索蛋白质表达图谱与肝癌中医各证型之间系统的、有规律的联系，建立肝癌证型特定的蛋白质数据库，从而为肝癌的证型提供更准确的诊断。
　　
　　6 原发性肝细胞癌中医证型与基因表达的关系
　　
　　原发性肝癌的发生发展与p53、N-ras等多种基因异常表达关系密切。换言之，p53、N-ras等相关基因的异常表达可能促使人体发生了肝癌，进而产生各种各样临床症状。如果p53基因缺失或突变，细胞的非正常增殖得不到抑制，就将可能发生恶性肿瘤。N-ras是通过G结合蛋白信号转导系统发挥效应的原癌基因，其参与编码的内膜蛋白p21在细胞生长和代谢过程中将表皮样生长因子和胰岛素的刺激信号传入相应的靶细胞。正常情况下，N-ras编码的p21蛋白将生长信号转导到靶细胞的效应分子后自动失活，而突变的N-ras将使其编码的蛋白维持高度活化状态，连续刺激细胞增殖，发生癌变。
　　
　　杨传标等研究肝癌中医证型与野生型p53mRNA、N-ras基因表达的相关性，肝癌脾虚证组野生型p53mRNA阳性表达水平显著低于肝癌湿热证组，N-ras蛋白阳性表达水平在湿热型组略高于脾虚型组，但差异没有显著意义（P>0.05）。这说明肝癌的中医证型与野生型p53mRNA表达具有明确相关性，野生型p53mRNA低表达是区别肝癌脾虚型和湿热型的特征之一。湿热型肝癌患者野生型p53mRNA、N-ras蛋白阳性高表达率，临床上可通过阻断Ras降低肝癌细胞Erk磷酸化水平，抑制细胞生长并诱导凋亡，Ras可能是肝癌治疗的潜在靶点。
　　
　　7 讨论

　　从中医上来说，肝癌属“癥瘕”“胁痛”“鼓胀”“黄疸”等范畴，目前多称之为“肝积”。如《灵枢·邪气脏腑病形》曰“：肝脉急甚者为恶言；微急为肥气，在胁下，若覆杯。缓甚为善呕；微缓为水瘕痹。”《诸病源候论·癖黄候》谓：“胁下满痛，而发黄，名为癖黄。”《备急千金要方》中有“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪气走心下，足胫寒，胁痛引少腹，男子积疝，女子瘕淋，身无膏泽，善转筋，爪甲枯黑，春瘥秋剧，色青也。肝之积名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足如龟鳖状，久久不愈，发咳逆，疟连岁月不已，以季夏戊己日得之”的说法。《济生方·总论》描述“肥气之状，在左胁下，覆大如杯，肥大而似有头足，是为肝积”等。由于对肝癌病机认识不同，各家辨证分型有所不同。可以达成共识的是肝癌的病机与体内的“正气不足”和“外来邪气滞留”有关，是正虚邪实、虚实夹杂共同作用的结果。
　　
　　通过本次分析，可以发现肝癌与肿瘤标志物、肝功能指标、免疫指标、影像学、蛋白组学、基因表达等指标随着中医肝癌证型的不同而改变。临床上可以从以上六个方面将肝癌的不同中医证型与各种客观指标相联系起来，使得中医的辨证论治变得更具科学性，以利于提高中医的诊疗水平及疗效，同时便于中医诊治疾病的推广和普及。
　　
　　虽然以上列举的肝癌理化检查指标可以有效的为临床分期诊疗原发性肝癌提供帮助，但仍然有不足的地方存在，如目前针对肝癌的早期诊断技术仍较缺乏，导致大量肝癌患者发展到中晚期才来就诊，且中医辨证分型主观性太强，不同学派有不同认识，这给中医诊断和疗效评价造成很多困难，使得肝癌中医证型分类缺乏统一性量化的标准，出现多种分类方式。目前我国对肝癌的分型主要有三种方式：三型可分为肝盛脾虚型、肝热血瘀型、肝肾阴虚型；四型可分为气滞血瘀型、脾虚湿困型、肝胆湿热型、肝肾阴虚型；五型可分为将肝癌分为肝气郁结型、脾虚湿生型、湿热蕴结型、气滞血瘀型和肝肾阴虚型。所以，如何运用现代医学和科学技术系统全面地阐释中医辨证论治及作用机制，规划化中医诊治标准仍是未来中医证候研究发展的难点与热点。