西医配合中药五生酊外用治疗癌性疼痛的效果评价

　　癌症正在成为人类第一杀手， 癌性疼痛 （以下简称 “癌痛”） 是癌症最常见的症状， 是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一。 据调查， 全球数以千万的癌症患者中， 约 50％会感到不同程度的疼痛， 约 75％的晚期癌症患者受到癌痛的困扰， 其中 40％ ～ 50％是中度至重度疼痛， 另有 25％ ～ 30％是非常剧烈的疼痛。 同样， 癌痛对患者心理、 精神甚至生活质量都有着不同程度的影响。 规范的西药止痛治疗使绝大多数患者的癌痛得到一定程度的缓解， 但突出问题是引起患者的不良反应。 而中医治疗癌症有丰富多样的思维和方法， 中医外治法也被广泛应用在癌痛治疗上， 且部分疗效显著。 故笔者在西医规范化治疗癌痛的前提下， 配合中药五生酊外用治疗， 以观察其对癌性疼痛的疗效及对患者生活质量的影响， 现将结果报道如下。

　　1、对象与方法

　　1． 1研究对象 观察病例均来自2012 年 2 月至2013 年 2 月期间在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院） 肿瘤内科住院的癌症患者， 共83 例。 采用随机数字表法将患者随机分为治疗组42 例和对照组 41 例。 共 78 例患者完成了本研究（5 例出现皮肤瘙痒后退出 ）， 其中治疗组 40 例 ，对照组 38 例。 另天气寒冷时未纳入患者。

　　1． 2病例选择

　　1． 2． 1纳入标准

　　符合国际抗癌联盟 （UICC）的肿瘤诊断标准， 经病理学和 （或） 细胞学诊断，或影像学结合特异性肿瘤标记诊断为恶性肿瘤的住院患者； 伴有由于直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛， 或与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛， 或由肿瘤治疗引起的疼痛的患者； 疼痛部位固定， 表皮未见破损， 局部未发现红肿及发热； 年龄在 30～ 70 岁之间； 肝 、 肾 、 心 、 肺功能正常者 ；自愿参加本研究并签署知情同意书者。

　　1． 2． 2排除标准

　　年龄＜30 岁或＞70 岁的患者；对阿片类药物、 解热镇痛药物过敏及酒精过敏者； 伴有精神意识障碍疾病患者。

　　1． 3治疗方法

　　1． 3． 1对照组 给予世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛方案治疗。 具体如下： （1） 轻度疼痛 ［疼痛数字评分法 （numerical rating scale ， NRS） ＜4］： 予碘酊外涂， 给药面积直径大于痛处皮肤 1 cm。 0．5mL ／ cm2， 每日 3 次； （2） 中度疼痛 （4≤NRS＜7）：予曲马多缓释片， 起始剂量为 0．1 g， 每 12 h 给药1 次， 每日最高剂量不超过 600 mg； （3） 重度疼痛（NRS≥7） ： 予以奥施康定口服 ， 起始剂量为 10mg， 每 12 h 给药 1 次， 24 h 后疼痛无法缓解或加重者则剂量增加 25％ ～ 50％； 芬太尼透皮贴剂敷贴， 起始剂量为 4．2 mg， 每 3 d 给药 1 次 （芬太尼透皮贴剂 72 h 剂量＝口服吗啡 mg／d ×1／2 进行剂量换算）， 均根据疼痛情况调整剂量。

　　1． 3． 2治疗组 在 WHO 三阶梯止痛方案治疗基础上， 给予中药五生酊外涂治疗。 具体如下： （1）轻度疼痛患者只予五生酊 （组方： 生附子 50 g、生半夏 50 g、 生南星 50 g、 生川乌 50 g、 生草乌50 g、 冰片 50 g、 没药 50 g、 乳香 50 g、 延胡索50 g、 王不留行 50 g、 细辛 30 g、 全蝎 30 g。 制法： 将上述中药打粉后浸泡于体积分数为 75％酒精 5 000 mL 中， 密闭置阴凉处 3 d， 倾取上清液）外涂； （2） 中度疼痛患者在服用曲马多缓释片基础上， 给予五生酊外涂； （3） 重度疼痛患者在服用奥施康定和外贴芬太尼透皮贴剂的基础上， 给予五生酊外涂。 给药方法： 使用棉签蘸药液外搽于疼痛部位， 0．5 mL／cm2， 每日 3 次。

　　1． 3． 3疗程2 组疗程均为 7 d。

　　1． 4观察指标

　　（1） 采用 NRS 法评估癌痛 ， 于用药前 1 d （0 d）、 用药第 7 天 （7 d） 记录 NRS分值， 并计算疼痛强度差和 NRS 加权值以判断疗效； （2） 采用我国试行的肿瘤患者的生活质量评分标准于 0 d、 7 d 记录患者治疗前后生活质量评分；（3） 观察患者的不良反应情况； （4） 参照 2008 年版中华中医药学会颁布的 《肿瘤中医诊疗指南》临床观察记录癌痛的中医辨证分型。

　　1． 5疗效标准 疗效判断方法： NRS 加权值 （A－B） ／ A×100≥75％定为临床治愈； NRS 加权值 （A－B） ／ A×100≥50％， 但＜75％定为显效； NRS 加权值（A－B） ／ A×100≥25％， 但＜50％定为有效 ； NRS 加权值（A－B）／A×100＜25％定为无效。

　　1． 6统计方法 应用SPSS 17．0 统计软件包进行数据的统计分析。 计量资料用均数 ± 标准差 （x ± s）表示， 若正态分布、 方差齐， 则治疗前后比较采用配对 t 检验， 组间比较采用独立样本 t 检验， 若方差不齐， 则采用秩和检验； 计数资料用率或构成比表示， 组间比较采用卡方检验； 等级资料的比较采用秩和检验 （Wilcoxon 两样本比较法）， 以 P＜0．05为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2． 1均衡性分析 表1～ 表 5 结果显示： 2 组患者的性别、 年龄、 NRS 评分、 疼痛情况、 中医辨证分型、 原发肿瘤及转移灶等基本资料比较， 差异均无统计学意义 （P＞0．05）， 表明 2 组的基线特征基本一致， 组间均衡性良好， 具有可比性。

　　2． 2 2组治疗前后癌性疼痛评分（NRS）比较 表6 结果显示 ： 治疗后 （用药第 7 天 ）， 2 组患者的NRS 评分均较治疗前 （用药前 1 d） 下降， 差异有统计学意义 （NRS 评分呈非正态分布， 经秩和检验， P＜0．01）； 但 2 组相同观察时间点比较， 差异无统计学意义 （P＞0．05）。

　　2． 3 2组用药后疗效比较 表7结果显示： 用药第 7 天， 治疗组总有效率为 82．5％， 对照组为68．4％， 治疗组的总疗效优于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0．05）。

　　2． 4不同疼痛分级患者用药后疗效比较 表8结果显示： 用药第 7 天， 在轻度疼痛患者中， 治疗组的疗效优于对照组， 2 组比较差异有统计学意义（P＜0．05）； 在中、 重度疼痛患者中， 2 组比较差异无统计学意义 （P＞0．05）。

　　2． 5不同中医辨证分型患者用药后疗效比较 表9 结果显示： 用药第 7 天， 不同中医辨证分型疗效比较， 差异无统计学意义 （P＞0．05）。 由于热毒凝结证不适合使用温阳药， 故未纳入本研究。

　　2． 6 2组治疗前后生活质量评分比较 表10 结果显示： 用药第 7 天， 2 组患者的生活质量评分均显著改善， 与用药前 1 d 比较， 差异有统计学意义（P＜0．01）； 但治疗后组间比较， 差异无统计学意义（P＞0．05）。

　　2． 7安全性评价 治疗观察期间， 未发现与中药五生酊有关的不良反应情况发生。

　　3、讨论

　　癌痛患者随癌症的发病逐年增加， 严重影响患者的生活质量， 而目前对癌痛的控制并不十分理想， 癌痛的规范化治疗需要不断完善及创新， 也有必要从中医药学中挖掘新的治疗药物以协助西医治疗， 从而开拓出新的治疗思路， 以进一步提高癌痛的治疗效果。

　　中医认为， 癌痛病性为正虚标实、 虚实夹杂；虚有虚寒疼痛、 气机郁结； 实有风寒闭阻、 热毒凝结及瘀血阻滞。 临床观察发现， 癌痛往往发生剧烈， 疼痛固定， 喜温拒按， 考虑多因于寒瘀痰凝结于局部而成， 气血不畅， 不通而痛。 治疗上虽以解毒祛瘀、 化痰通络为治疗基本大法， 可是一味使用行气活血、 清热解毒药不仅损伤正体， 使虚弱之体益虚， 故需以温阳法为主， 配合活血化瘀通络。

　　本研究所用的五生酊是在李可老中医经验方五生饮基础上加延胡索、 乳香、 没药、 冰片等组成， 方中五生饮主温阳散寒化瘀， 配合延胡索、 乳香、 没药、 冰片等以加强行气活血通络之功效。 近年来的中药研究表明上述药物均有很好的止痛作用。

　　本研究结果提示： 中药五生酊对轻度癌痛患者有一定疗效； 但对于中、 重度癌痛患者， 中药五生酊外用联合 WHO 三阶梯止痛治疗未能提高疗效，也未能使患者的生活质量得到进一步改善， 这可能与本研究的样本量较少， 或剂型 （酊剂） 存在不稳定性， 透皮吸收力欠佳， 发生爆发痛时使用不便等因素有关。 故今后仍需扩大样本量， 进一步探索该药适合的癌痛证型； 另外， 尝试将药物以湿敷形式使用， 止痛时效较涂抹法延长； 或结合目前剂型技术， 使用透皮给药剂型给药以进一步明确该配方外用配合三阶梯止痛的疗效。

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