浅析“积常有”理论对小儿哮喘的指导意义

　　“积常有”这一概念由福建省名老中医、儿科专家高树彬教授首度提出并加以论述。高教授从医30 余载，潜心研究儿科疑难杂症，在经方的应用、体质的调理、中药剂型的改革等方面有独到的造诣。高老师认为小儿的某些反复发作性疾病，其发作与“积常有”状态密切相关，如反复呼吸道感染、哮喘等。针对这种状况，采取了定期清积法，对减少、减轻此类疾病的反复发作有积极的作用。笔者有幸跟随高老师学习，现结合临床体会，浅析“积常有”理论对小儿哮喘的指导作用。

　　1、 对哮喘病因、病机的指导

　　“积常有”是小儿在生病前存在的一种状态，是多种病理因素积累的过程。这些病理因素或来自先天的禀赋，或来自后天的失调，从无到有，不断地产生和累积。由于小儿脏腑功能尚未健全，加之饮食、情绪的失调，气候、环境之异常等诸多不良因素，均可影响到小儿脏腑功能的正常运行，从而导致诸积形成。“积常有”状态分为食积、热积、痰积、寒积及毒积 5 种。从小儿哮喘的发病过程来看，5 种“积”与哮喘发作均有一定关系，其中痰积与哮喘关系尤为密切，这与王烈教授在论述哮喘病时提出了小儿哮喘的苗期(哮喘病的端倪) 和痰蕴状态的论点相一致。张仲景在《金匮要略》痰饮病篇指出: “膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛、腰疼、目泣自出，其人振振身瞤动，必有伏饮。”即是对哮喘病发作时临床特点的描述，也指出伏饮、痰浊与哮喘的发病直接有关。隋代巢元方《诸病源候论》亦曰: “其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声。”可见哮喘病的形成与发作，均以痰为基本病因。痰的形成无外乎与肺、脾、肾三脏功能失调有关，或加之外邪侵袭，或饮食所伤，或情志不遂等，使水液运化失常，蒸化无权，酿生痰湿，久而成痰积。痰留体内，胶结不去，遂成哮喘病的宿根。宿痰遇新邪引动而触发，壅于气道，使肺气既不得宣发于外，又不能肃降于下，上逆而为喘息急促，而哮鸣作声。食积、热积、寒积及毒积或因诱动宿痰，或因影响肺、脾、肾三脏水液代谢功能致痰饮内生而诱发本病。如明代李士材《医宗必读》就认为哮病其因甚多，“或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，总不外乎痰火郁于内，风寒束于外。”

　　清代沈金鳌在《沈氏尊生书》一书中提到食哮、水哮、醋哮、风痰哮等多种之异，也是根据不同种病因长期累积损害而确定的。

　　2、 对哮喘治则、治法的指导

　　“积常有”是小儿机体发病的一种“病前状态”，这种状态能否及时纠正，直接关系到发病与否。

　　“积常有”与哮喘关系密切，尤其是痰积贯穿哮喘发病的全过程，其余 4 种积既是生痰聚浊之原因，又是引起哮喘病发作的诱因。如《景岳全书》所云: “喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”因此，对五积的清积疗法，同样对哮喘的治疗有指导作用。发时治标、平时治本是哮病治疗的基本原则，正如《丹溪心法》说: “未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”由于痰浊为本病之宿根，痰阻气闭是本病的病理环节，故发作时应以豁痰利气为重点，根据证候虚实寒热之不同加以调整。寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，痰浊壅肺应去壅泻肺，风痰当祛风化痰。平时扶正治本，当予补肺、健脾、益肾等法。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。健脾可杜绝生痰之源。益肾可固先天之本，五脏之根，提高机体的抗病能力。兼有食积者宜消食化积，热积明显宜泻热，痰盛者应祛痰，寒积者当温阳散寒，毒积者应清毒散聚。如《景岳全书·喘促》所说: “扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。”定期清理体内各种积滞状态，作为病因或诱因的“积”的量就有所减少，有助于改善体内脏腑的功能，减少相关疾病的发生。可见，扶正固本与清积疗法相配合，可减少哮喘发病前其病理因素的积累，提高机体的抗病能力，从而减轻或控制哮喘病的发作。

　　3、 对哮喘遣方、用药的指导

　　药物治病，主要是以其气味之偏来调正气之虚、邪气之胜，即通过补虚泻实，达到调和气血的目的。

　　哮喘发作期以祛邪为主，如寒性哮喘治以温肺散寒、化痰平喘，方选射干麻黄汤。热性哮喘治以清热宣肺、化痰平喘，方用麻杏石甘汤或定喘汤类。痰浊哮喘治以化浊除痰、降气平喘，方用二陈汤合三子养亲汤。风痰哮喘治以疏风宣肺、化痰平喘，方用华盖散加减。哮喘的发生与多种“积”有不同程度的相关性，因此，在临证时可参以诸积的清除。有食积者宜予保和丸、枳实导滞丸、平胃散、四逆散、焦三仙等以消食化滞; 热毒甚时宜清热化浊、解毒散聚，常配合甘露消毒丹、葛根芩连汤、泻白散、栀子豉汤等; 痰积盛者宜消痰化饮，常配合温胆汤、小陷胸汤、苇茎汤、三子养亲汤等; 寒积甚者宜温阳散寒、化饮平喘，如小青龙汤伍以桂附、苏子降气汤等类。缓解期当扶正固本，区别肺、脾、肾之主次，予以补肺、健脾、益肾之法。肺虚时宜补肺固卫，选用玉屏风加桂枝汤，或加陈皮、半夏、杏仁、枳实、白豆蔻等运脾化痰; 脾虚时当健脾祛痰，取参苓白术散或六君子汤等类。应重视振奋脾阳以杜绝痰饮化生之源，常选用附子理中汤、苓桂术甘汤等。在固本的同时要注意患儿的病前状态，当出现病前状态时应及时予以消除。如出现食积应及时健脾消食，在健脾同时选用焦三仙、四逆散、调脾散等。如出现痰蕴之征应及时予以健脾化痰如用二陈汤、温胆汤等。兼有外感征兆应及时予以疏风解表。总之，通过及时调理以减少小儿哮喘的发作为目的。

　　4、 对哮喘调护的指导

　　“积常有”是一种接近发病的状态，也称为“欲病”状态。这种状态自身也存在着量变的过程，在受到不利因素的影响时，如感受外邪、饮食失节、不良情绪等，会使“积”的量有所增加。当受到有利因素的影响时，如用某些食物、药物、物理、心理疗法、运动等，“积”的量会有所减少。当“积”的状态未发生质变时，人体就不会发病。因此，采用相应的调护措施及时纠正“积”的病前状态，对减轻哮喘的发作具有积极的临床意义。首先，要遵循“平时治本，发时治标”的原则，注重扶助正气、祛除伏痰，当为预防哮喘发作之首务。其次，根据气候变化，随时增减衣服以防止感冒，避免接触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食物、药物等。再者，饮食要清淡、营养且适量，进餐不宜过多，忌过食肥甘、厚味、辛辣、生冷及海腥之品。第四，要让患儿保持良好的情绪，安抚发病时的恐惧心理，避免情志过激。此外，可以根据患儿的具体情况，鼓励参加合适的体育锻炼。还可以配合小儿推拿、穴位贴敷、药膳调理等多种方法达到增强体质、减少发病的目的。

　　综上，“积常有”状态与哮喘密切相关。在临床上各种“积”有各自的特点，从不同的临床表现推断出相应的“积”，据此相应采取消食、清热、祛痰、温阳、解毒等法，阻断了哮喘发作的某些病因或诱因，从而减少或减轻哮喘的发病，符合中医“治未病”的理念。

　　参考文献:
　　［1］高树彬，田志伟．试论小儿“积常有”状态［J］．中医杂志，2012，53(5) : 393－394．
　　［2］孙丽萍，丁利忠，王延博．王烈教授“哮喘苗期”理论初探［J］．中国中西医结合儿科学，2012，2(2) : 98－99．