运用经方妇科疾病的医案分析

　　笔者在治疗妇科疾病过程中发现,恰当应用经方能起到立竿见影的疗效。兹举验案三则,以飨同道。

　　1 典型病例

　　1.1 柴胡桂枝汤加减治疗热入血室

　　案例 1：患者,女,43 岁,2013 年 4 月 17 日初诊。

　　患者近 1 年来月经提前,6 d/24 d,常伴口苦、咽干,近 4 个月出现经间期出血。Lmp：2013 年 4 月 10 日,量少、色黯红、有血块,无痛经。2013 年 4 月 14 日患者出现咽痛,伴自觉身体发热,次日出现小腹部酸痛,前往某医院就诊,查血常规：中性粒细胞 84.6%。体温38.5 ℃。诊断为上呼吸道感染。给予头孢类抗生素治疗。4 月 17 日凌晨,体温升至 39.6 ℃,自行口服解热镇痛药后汗出不止,服抗生素后,全身出现皮疹、痒甚。入院查：中性粒细胞 84.6%,C 反应蛋白(CRP)62.40 mg/L,红细胞沉降率 45 mm/h。刻下：自觉发热恶风,下腹部酸痛,口苦,咽干,偶有恶心、心慌胸闷,头晕,大汗出,全身皮疹、色红、痒难忍,纳眠差,二便调,舌黯红,苔黄厚,脉沉细弦。既往体健,自诉对环丙沙星、青霉素、甲硝唑等过敏。入院时体温正常。查体：前胸、后背、双手掌心出现散在红色丘疹、瘙痒；左下腹压痛(+)。

　　妇检：宫颈中度糜烂,有触血；子宫前位,稍大,质中，表面不平,压痛(±)；双侧附件稍增厚、无压痛。辨证为热入血室证。治以和解少阳、调和营卫。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡 9 g,黄芩 12 g,太子参 12 g,清半夏 9 g,甘草 6 g,大枣 6 g,干姜 5 g,桂枝 5 g,赤芍15 g,金银花 10 g。每日 1 剂,水煎服。服药 7 剂后,复查血常规、CRP、红细胞沉降率均恢复正常,无发热,皮疹消失,口苦、咽干、大汗出均明显好转,余症若失。

　　按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”热入血室,是指妇女在经期或产后感受外邪,邪热乘虚侵入血室,与血相搏所出现的病证。小柴胡汤在经主气,在脏主血,热入血室用之,乃借少阳之枢以为泻厥阴之用,调经气而行散瘀结之功,具有“开门缉盗”之妙。又《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》曰：“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意,此方乃太阳少阳合病之主方,半量小柴胡汤和解少阳,治在半表半里,运转枢机；半量桂枝汤解表和营卫,以化气调阴阳。本案患者于经期感受外邪,致少阳枢机不利,故见自觉发热恶风、口苦、咽干、纳差；肝经“环阴器,抵少腹,挟胃,属肝,络胆”,少阳枢机不利,亦致下腹酸痛,偶有恶心感、心慌胸闷等；肝经“连目系,上出额,与督脉会于巅”,肝失疏泄,而致头晕、夜眠差；大汗出、发皮疹乃为营卫不和之证。总之,本案乃太阳少阳合病,故用柴胡桂枝汤加减,将原方人参改为太子参,以补益脾肺、益气生津,扶正祛邪,防邪内入；将桂枝汤中白芍易为赤芍,取其色赤入血分,和营清血中之热；以干姜易生姜,温运脾阳,亦制柴、芩之苦寒,以防戕脾胃之气；辅以少量金银花清热解毒、疏风散邪。诸药同用,即收佳效。

　　1.2 半夏厚朴汤加减治疗慢性盆腔炎

　　案例 2：患者,女,60 岁,2013 年 3 月 27 日就诊。

　　患者1年间下腹部疼痛反复发作,诊断为女性盆腔炎,给予金刚藤、坤复康治疗后,疼痛明显好转。20 d 前,患者下腹部疼痛再次加重。刻下：间断性下腹部疼痛,连及腰骶酸痛,夜间反酸烧心,餐后胃胀,双下肢乏力,胁痛,易心烦,无潮热,纳眠可,小便时有灼热感,偶有尿频,无尿急尿痛,大便调,舌黯红,苔黄厚,脉弦滑。既往有慢性多发性肝囊肿病史,曾患下颌关节良性骨瘤、多发子宫肌瘤、双侧乳腺增生、乳腺海绵状淋巴管瘤、甲状腺腺瘤等,均行相关手术治疗。查体：胃脘部及小腹部压痛(±)。妇检：阴道畅,黏膜充血,宫颈断端良好,子宫缺如,双侧附件区略增厚,压痛(+)。

　　辨证属痰气郁结,兼有瘀血。治以行气散结、降逆化痰,辅以活血化瘀。以半夏厚朴汤为主方加减：清半夏10 g,厚朴10 g,紫苏子10 g,茯苓10 g,太子参12 g,吴茱萸 3 g,黄连 6 g,甘草 10 g,丹参 10 g。每日 1剂,水煎服。服药 3 剂后,症状明显好转,但大便欠畅且黏滞,守方加柴胡 5 g、枳实 10 g、白芍 20 g、郁金 6 g、钩藤 10 g,继服 4 剂,诸证基本消失。

　　按：临床上,慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差,疾病迁延所致,也可无急性盆腔炎病史。本病具有病程长、病情顽固、缠绵难愈、复发率高的特点,属中医“妇人腹痛”等范畴。中医认为,本病因经行、产后胞脉空虚,或平素体质虚弱,血室正开,邪毒乘虚内侵胞宫、胞脉、胞络,湿浊邪毒损伤冲任督带,与气血搏结,致气血瘀滞而发病。其病理特点为邪实；若病邪缠绵日久不愈,正气受损,邪实正虚,则湿热瘀滞,遏伏不去。根据既往史和现病史,可知本案患者为肝气郁结型人。肝经“环阴器,抵少腹”,郁而可发为子宫肌瘤；“布胁肋”,郁而可发为双侧乳腺增生、乳腺海绵状淋巴管瘤；“循喉咙之后,上入颃颡”,郁而可发为甲状腺腺瘤、下颌关节良性骨瘤。以上患病部位均为肝经循行之处。肝气郁结,失于疏泄,血行不畅,而生瘀血,故小腹部疼痛、胁痛；肝木克脾土,则肝旺脾虚,胃失和降,故夜间反酸烧心、餐后胃胀；脾虚易生痰湿,痰湿郁久化热,故心烦、小便时有灼热感等。《金匮要略》半夏厚朴汤主治痰气郁结证,方由半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜组成,具有解郁散结、降逆祛痰的功效。方中半夏厚朴汤有顺气消痰、健脾祛湿、解郁散结之功,外加左金丸疏肝和胃以制酸止痛,辅以丹参清心除烦、祛瘀止痛,佐以太子参补益脾肺。服药 3 剂后,患者大便欠畅且黏滞,故合四逆散疏肝理脾、透邪解郁；加郁金增强行气解郁、凉血破瘀之功,钩藤为引经药。诸药合用,直达病所,共奏疏肝解郁、理气降逆、化痰散结之功,故效果满意。

　　1.3 五苓散加减治疗月经紊乱伴下肢水肿

　　案例 3：患者,女,49 岁,2013 年 4 月 9 日就诊。

　　主诉：月经紊乱 12 年,阴道不规则出血 1 月余。刻下：阴道出血、量少,无腹痛腰酸,时有心慌,轻度乏力,无头晕头痛,舌体麻木,双下肢轻度浮肿,口渴欲饮,饮后水停胃脘,纳可,眠差,二便调,舌淡红,苔白腻,脉沉细。查体：双下肢轻度浮肿,余未见明显异常。妇检：阴道畅,可见鲜红色血迹,宫颈肥大,宫颈光,无摇举痛,如孕 7 周大小、质中、活动度可、无压痛,双侧附件未及异常。辨证：膀胱蓄水证。治以化气利水。

　　方以五苓散加减：茯苓 10 g,桂枝 6 g,泽泻 20 g,麸炒白术 10 g,猪苓 10 g。每日 1 剂,水煎服。上方服 7剂,述乏力、心慌、口干渴、双下肢浮肿等均减轻,并于 2013 年 4 月 16 日行宫腔镜检查和分段诊刮术,术后守方续服 3 剂,诸症悉除。

　　按：《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”阐明了水液在人体代谢运行与胃“游溢”、脾“散精”、肺“通调水道”及膀胱气化均有关。若以上脏腑功能失司,则水液在人体之输布运行亦失常,从而发生水肿。本案乃膀胱气化功能受损,水停下焦,津不上承,故见口干渴、双下肢水肿；阴道出血较多,气随血脱,气血两虚,故见肢倦乏力；心失所养,故时有心慌；舌淡红、苔白腻乃水液内停之象。方用五苓散助膀胱恢复气化功能。方中泽泻甘淡性寒,利水渗湿；茯苓、猪苓淡渗,增强渗湿；白术益气健脾、运化水湿；桂枝温阳化气、通利血脉、助利小便。诸药合用,共奏化气利水之功,则水肿消退。

　　2 结语

　　上述经方来自《伤寒杂病论》,其特点为药味少、配伍精当、效果显着。临证使用时须方证相应,切中病机,不可拘泥一证一方。