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杨桂云调肝理气调治妇科疾病的经验总结

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2015-07-28 共3007字
摘要

  杨桂云主任医师系江苏省名中医, 留日学者,担任第三、四、五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”指导老师。 对于妇科疾病的诊治,杨师遣方用药独具特色, 在运用补肾活血调周的基础上,重视调肝理气,疏导情志,常获事半功倍的治疗效果。

  现将杨师调肝理气调治妇科疾病之经验整理一二,总结如下。

  1 补子益母,调肝以补肾

  中医妇科历来重视补肾, 肾在女性生理活动中的作用不可小觑。肾为先天之本,主生殖、主藏精,女子生理全过程均围绕“肾”而产生。 《素问·上古天真论》云:“肾气盛……天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”月经的来潮与“肾-天癸-冲任-胞官”生殖生理轴密切相关。杨师在治疗妇科疾病中亦重视补肾, 但她认为补肾并不等于单纯运用补肾药,而需结合五脏相互关系调治。 肝为肾子,母病治子,调肝以补肾,正如《傅青主女科》提出:“人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎! 夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾郁矣;肾郁而气必不宣,前后之或断或续。 ”“肝郁则心肾之脉必郁,肝木不舒,必下克脾土,而致塞脾土之气,塞则腰脐之气必不利,不能通任而达带脉,则胞胎之门必闭。所以治法必解四经之郁,以开胞胎之门。 ”肝主疏泄,肝气调达,气行则血行,气行则津行。全身气血津液之运行布散畅通,既养先天肾精又补后天脾土。因此对于肝火旺或肝郁明显的患者, 伴有肾虚症状而脉弦者或无明显肾虚症状者,多先疏肝理气清肝热为主,待肝气调达再予以补肾活血调周治疗,少佐理气之品。疏肝理气常用柴胡、乌药、木香、香附、枳壳、延胡索等,清肝泄热常用赤芍、黄芩、生地、蒲公英、败酱草等。

  2 疏肝以畅情志

  杨师认为女子为阴柔之体,易多愁善感,心肝气结而致气机阻滞, 从而导致一系列情志异常之症。 妇科疾病多见程度不一的焦虑、抑郁、躁怒等情志不畅之症,以及不明原因且伴随情绪异常而出现的纳差、脘腹胁胀、便秘等消化道症状均由此而来。

  历代中医大家亦重视肝与情绪异常的关系及其与妇科疾病的关系,《知医必读》云:“五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚。 ”《香易塘医话》谓:“妇人善怀而多郁,又性喜偏隘,故肝病尤多,肝经一病,则月事不调,艰于产育,妇科之症,强半由此。 ”《妇科经纶》有云:“凡妇女病多是气血郁结,故治以开郁行气为主。 ”杨师认为因“肝为刚脏,体阴而用阳”,在调肝以治疗情绪异常症状时,不可一味疏肝,还需兼顾柔肝,且用药轻灵,方可开郁肝气,轻清宣泄。 常用柴胡、白芍、青皮等。 其中柴胡归肝胆经,味苦辛,辛开苦降,可疏泄肝气,和解少阳,升举清阳,从而通调三焦气机,被杨师誉为调肝气、畅情志之要药。 因取柴胡辛开苦降、疏通气机之功,故用量宜轻,多为6~8g. 鉴于情志病多伴见于长期慢性妇科疾病,如不孕症患者多见忧思、焦虑,围绝经期综合征患者多见烦躁、失眠,经前期紧张综合征患者多伴有肠易激症状,此类患者多以虚为主或虚实夹杂,故用药切忌伤正,同时杨师强调对于此类病人要善于倾听,耐心开导,取得患者的信任,引导她们放宽心态、顺应自然,亦有疏肝气之效。

  3 巧用对药
  
  杨师在运用疏肝法时喜用对药,使两药取其长而避其短。

  3.1 疏肝泻热以柴胡与黄芩配对为佳 黄芩苦寒,归肺胃胆大肠经,有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎之效。 黄芩兼入少阳胆经,泻半表半里之里邪,而柴胡泻半表半里之表邪。 柴胡升清阳,黄芩降浊火,柴胡与黄芩二药同用,可以升清降浊、调和表里,善清少阳邪热。 杨师认为柴胡长于开郁而黄芩善于泄热,既可疏调肝胆之气机,又能清泻内蕴之湿热, 多用于湿热重单用柴胡清解之力不足者。 现代药理研究发现此二药合用更能加强保肝利胆作用。 临床上发现对于月经过多、崩漏、经间期出血等热盛破血妄行的出血症,柴胡与黄芩合用效果更佳。

  3.2 理 气 止 痛 以 白 芍 与 柴 胡 配 对 为 佳 白 芍 性 苦酸甘,微寒,归肝脾经,有养血调经、平肝止痛、敛阴止汗之效。 白芍酸收,和营敛阴,能敛津液而护营血,收阳气而泻邪热,故能养血柔肝、缓急止痛,泻肝热而补脾阴。 柴胡轻清辛散,能上引清阳之气,少阳之气得以疏导,从而有理肝脾、调中宫、消痞满之效。 杨师认为此二药一散一收,互制其短而展其长。

  白芍的酸敛可制柴胡的辛散,而柴胡的辛散作用又可辅佐白芍的酸敛功效,引药直达少阳。 故柴胡与白芍同用,有潜阴敛阳、解痉止痛的功效,对盆腔炎所致的腹痛、围绝经期综合征的烘热汗出、月经失调、痛经等效果良好。但需注意的是, 杨师强调中医的整体辨证,并不主张僵化运用单一治法,疏肝理气、补肾活血,结合女性特殊生理周期,灵活配伍,方能取得良好的治疗效果。

  4 病案举隅
  
  案 1.徐某某,女,31 岁,已婚。 2014 年 2 月 20日初诊。

  主诉: 月经量少 1 年余。 平素月经 3~5/25~35天,Lmp2014-02-08,1-0-1-1. 2012 年 9 月末次人流,此后月经量逐渐减少,目前经量减少为以往的1/2,体渐胖。 刻下为周期第 13 天,一般情况尚好,舌淡红,脉沉细。 妇科 B 超:子宫内膜 7mm,宫体及双附件未见异常。 患者要求中成药调理,予乌鸡白凤胶囊、血塞通软胶囊口服。

  2014 年 3 月 6 日二诊: 月经 3 月 5 日来潮,量不多,查血性激素无明显异常。 继予痛经宝颗粒、乌鸡白凤胶囊、血塞通软胶囊口服。

  2014 年 3 月 27 日三诊: 诉中成药调理经量无明显增多,要求中药汤剂调理。 刻下为周期 22 天,双乳作胀,余无明显不适,舌淡红,脉细。 拟补肾疏肝、活血化瘀。 处方:生黄芪 10g,熟地 10g,柴胡 8g,当归 10g,川芎 10g,川牛膝 10g,红花 8g,泽兰 10g,菟丝子 10g,仙鹤草 10g,乌药 10g,生甘草 3g. 10剂。 常法煎服。

  2014 年 4 月 10 日四诊:末次月经 4 月 2 日,经量增多,刻下为周期第 9 天,一般情况好,舌嫩红,脉沉细。 处方:生黄芪 10g,生熟地(各)10g,山茱萸10g,沙 苑 子 10g,当 归 10g,川 芎 8g,丹 参 10g,茺 蔚子 10g,赤芍 10g,菟丝子 10g,川断 10g,乌药 10g,甘草 6g. 14 剂。 常法煎服。

  2014 年 4 月 24 日五诊: 刻下为周期第 23 天,一般情况尚好,略有乳胀,月经又近来潮,舌淡红,脉细。 前方去生地、赤芍,加柴胡 8g、川牛膝 10g、泽兰 10g. 14 剂。服药后,患者月经来潮明显增多,接近以往正常月经量,后按前法继续调理 2 月后月经正常。

  按:该例患者人流后出现月经量少,乃人流后肾虚不固,天癸不充,母病及子,气滞症状明显,先以疏肝解郁,调畅气机,一可恢复“肝为血海”之功,二使脾气健运, 以后天之水谷滋养先天之肾精,天癸有源,血海充盈,故经量恢复正常。

  案 2.卜某某,女,27 岁,已婚。 2014 年 5 月 22日初诊。

  主诉:发现子宫肌瘤 1 月。 患者近期体检中 B 超示子宫肌瘤 0.9cm×0.7cm,乳腺小叶增生。 平素月经正常,6/25 天, 量中等, 无痛经, 伴经前乳胀 3 天,Lmp2014-05-12,1-0-0-1,剖宫产。 要求中药调理,刻下一般情况好,舌淡紫,脉小滑。 予以疏肝活血消。

  处方:柴胡 10g,当归 10g,川芎 8g,丹参 10g,鹿衔草15g,熟地 10g,鬼箭羽 10g,莪术 10g,乌药 8g,菟丝子10g,狗脊 10g,红花 8g,生草 6g. 14 剂。 常法煎服。

  2014 年 6 月 5 日二诊:周期第 25 天,月经近来潮,一般情况尚好,乳胀减轻,舌脉亦可。 上方去狗脊,加青皮 10g、白芥子 10g. 7 剂。 常法煎服。后诉此次行经无不适, 继按前法调理 3 月,诉行经无不适,复查 B 超未见明显子宫肌瘤。

  按:该例患者气滞血瘀,形成瘕,予以疏肝理气、活血化瘀,其中柴胡重用至 10g 乃取仲景重用柴胡疏肝散结之意,既可散瘕,又可行肝气而疏解乳胀不适。 且佐以补肾益血之品,使攻邪而不伤正,以达治疗目的。

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