杨桂云调肝理气调治妇科疾病的经验总结,中医妇科论文

　　杨桂云主任医师系江苏省名中医，留日学者，担任第三、四、五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”指导老师。对于妇科疾病的诊治，杨师遣方用药独具特色，在运用补肾活血调周的基础上，重视调肝理气，疏导情志，常获事半功倍的治疗效果。

　　现将杨师调肝理气调治妇科疾病之经验整理一二，总结如下。

　　1 补子益母，调肝以补肾

　　中医妇科历来重视补肾，肾在女性生理活动中的作用不可小觑。肾为先天之本，主生殖、主藏精，女子生理全过程均围绕“肾”而产生。《素问·上古天真论》云：“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”月经的来潮与“肾-天癸-冲任-胞官”生殖生理轴密切相关。杨师在治疗妇科疾病中亦重视补肾，但她认为补肾并不等于单纯运用补肾药，而需结合五脏相互关系调治。肝为肾子，母病治子，调肝以补肾，正如《傅青主女科》提出：“人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续。 ”“肝郁则心肾之脉必郁，肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之气，塞则腰脐之气必不利，不能通任而达带脉，则胞胎之门必闭。所以治法必解四经之郁，以开胞胎之门。 ”肝主疏泄，肝气调达，气行则血行，气行则津行。全身气血津液之运行布散畅通，既养先天肾精又补后天脾土。因此对于肝火旺或肝郁明显的患者，伴有肾虚症状而脉弦者或无明显肾虚症状者，多先疏肝理气清肝热为主，待肝气调达再予以补肾活血调周治疗，少佐理气之品。疏肝理气常用柴胡、乌药、木香、香附、枳壳、延胡索等，清肝泄热常用赤芍、黄芩、生地、蒲公英、败酱草等。

　　2 疏肝以畅情志

　　杨师认为女子为阴柔之体，易多愁善感，心肝气结而致气机阻滞，从而导致一系列情志异常之症。妇科疾病多见程度不一的焦虑、抑郁、躁怒等情志不畅之症，以及不明原因且伴随情绪异常而出现的纳差、脘腹胁胀、便秘等消化道症状均由此而来。

　　历代中医大家亦重视肝与情绪异常的关系及其与妇科疾病的关系，《知医必读》云：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。 ”《香易塘医话》谓：“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝经一病，则月事不调，艰于产育，妇科之症，强半由此。 ”《妇科经纶》有云：“凡妇女病多是气血郁结，故治以开郁行气为主。 ”杨师认为因“肝为刚脏，体阴而用阳”,在调肝以治疗情绪异常症状时，不可一味疏肝，还需兼顾柔肝，且用药轻灵，方可开郁肝气，轻清宣泄。常用柴胡、白芍、青皮等。其中柴胡归肝胆经，味苦辛，辛开苦降，可疏泄肝气，和解少阳，升举清阳，从而通调三焦气机，被杨师誉为调肝气、畅情志之要药。因取柴胡辛开苦降、疏通气机之功，故用量宜轻，多为6~8g. 鉴于情志病多伴见于长期慢性妇科疾病，如不孕症患者多见忧思、焦虑，围绝经期综合征患者多见烦躁、失眠，经前期紧张综合征患者多伴有肠易激症状，此类患者多以虚为主或虚实夹杂，故用药切忌伤正，同时杨师强调对于此类病人要善于倾听，耐心开导，取得患者的信任，引导她们放宽心态、顺应自然，亦有疏肝气之效。

　　3 巧用对药
　　
　　杨师在运用疏肝法时喜用对药，使两药取其长而避其短。

　　3.1 疏肝泻热以柴胡与黄芩配对为佳黄芩苦寒，归肺胃胆大肠经，有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎之效。黄芩兼入少阳胆经，泻半表半里之里邪，而柴胡泻半表半里之表邪。柴胡升清阳，黄芩降浊火，柴胡与黄芩二药同用，可以升清降浊、调和表里，善清少阳邪热。杨师认为柴胡长于开郁而黄芩善于泄热，既可疏调肝胆之气机，又能清泻内蕴之湿热，多用于湿热重单用柴胡清解之力不足者。现代药理研究发现此二药合用更能加强保肝利胆作用。临床上发现对于月经过多、崩漏、经间期出血等热盛破血妄行的出血症，柴胡与黄芩合用效果更佳。

　　3.2 理气止痛以白芍与柴胡配对为佳白芍性苦酸甘，微寒，归肝脾经，有养血调经、平肝止痛、敛阴止汗之效。白芍酸收，和营敛阴，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，故能养血柔肝、缓急止痛，泻肝热而补脾阴。柴胡轻清辛散，能上引清阳之气，少阳之气得以疏导，从而有理肝脾、调中宫、消痞满之效。杨师认为此二药一散一收，互制其短而展其长。

　　白芍的酸敛可制柴胡的辛散，而柴胡的辛散作用又可辅佐白芍的酸敛功效，引药直达少阳。故柴胡与白芍同用，有潜阴敛阳、解痉止痛的功效，对盆腔炎所致的腹痛、围绝经期综合征的烘热汗出、月经失调、痛经等效果良好。但需注意的是，杨师强调中医的整体辨证，并不主张僵化运用单一治法，疏肝理气、补肾活血，结合女性特殊生理周期，灵活配伍，方能取得良好的治疗效果。

　　4 病案举隅
　　
　　案 1.徐某某，女，31 岁，已婚。 2014 年 2 月 20日初诊。

　　主诉：月经量少 1 年余。平素月经 3~5/25~35天，Lmp2014-02-08,1-0-1-1. 2012 年 9 月末次人流，此后月经量逐渐减少，目前经量减少为以往的1/2,体渐胖。刻下为周期第 13 天，一般情况尚好，舌淡红，脉沉细。妇科 B 超：子宫内膜 7mm,宫体及双附件未见异常。患者要求中成药调理，予乌鸡白凤胶囊、血塞通软胶囊口服。

　　2014 年 3 月 6 日二诊：月经 3 月 5 日来潮，量不多，查血性激素无明显异常。继予痛经宝颗粒、乌鸡白凤胶囊、血塞通软胶囊口服。

　　2014 年 3 月 27 日三诊：诉中成药调理经量无明显增多，要求中药汤剂调理。刻下为周期 22 天，双乳作胀，余无明显不适，舌淡红，脉细。拟补肾疏肝、活血化瘀。处方：生黄芪 10g,熟地 10g,柴胡 8g,当归 10g,川芎 10g,川牛膝 10g,红花 8g,泽兰 10g,菟丝子 10g,仙鹤草 10g,乌药 10g,生甘草 3g. 10剂。常法煎服。

　　2014 年 4 月 10 日四诊：末次月经 4 月 2 日，经量增多，刻下为周期第 9 天，一般情况好，舌嫩红，脉沉细。处方：生黄芪 10g,生熟地（各）10g,山茱萸10g,沙苑子 10g,当归 10g,川芎 8g,丹参 10g,茺蔚子 10g,赤芍 10g,菟丝子 10g,川断 10g,乌药 10g,甘草 6g. 14 剂。常法煎服。

　　2014 年 4 月 24 日五诊：刻下为周期第 23 天，一般情况尚好，略有乳胀，月经又近来潮，舌淡红，脉细。前方去生地、赤芍，加柴胡 8g、川牛膝 10g、泽兰 10g. 14 剂。服药后，患者月经来潮明显增多，接近以往正常月经量，后按前法继续调理 2 月后月经正常。

　　按：该例患者人流后出现月经量少，乃人流后肾虚不固，天癸不充，母病及子，气滞症状明显，先以疏肝解郁，调畅气机，一可恢复“肝为血海”之功，二使脾气健运，以后天之水谷滋养先天之肾精，天癸有源，血海充盈，故经量恢复正常。

　　案 2.卜某某，女，27 岁，已婚。 2014 年 5 月 22日初诊。

　　主诉：发现子宫肌瘤 1 月。患者近期体检中 B 超示子宫肌瘤 0.9cm×0.7cm,乳腺小叶增生。平素月经正常，6/25 天，量中等，无痛经，伴经前乳胀 3 天，Lmp2014-05-12,1-0-0-1,剖宫产。要求中药调理，刻下一般情况好，舌淡紫，脉小滑。予以疏肝活血消。

　　处方：柴胡 10g,当归 10g,川芎 8g,丹参 10g,鹿衔草15g,熟地 10g,鬼箭羽 10g,莪术 10g,乌药 8g,菟丝子10g,狗脊 10g,红花 8g,生草 6g. 14 剂。常法煎服。

　　2014 年 6 月 5 日二诊：周期第 25 天，月经近来潮，一般情况尚好，乳胀减轻，舌脉亦可。上方去狗脊，加青皮 10g、白芥子 10g. 7 剂。常法煎服。后诉此次行经无不适，继按前法调理 3 月，诉行经无不适，复查 B 超未见明显子宫肌瘤。

　　按：该例患者气滞血瘀，形成瘕，予以疏肝理气、活血化瘀，其中柴胡重用至 10g 乃取仲景重用柴胡疏肝散结之意，既可散瘕，又可行肝气而疏解乳胀不适。且佐以补肾益血之品，使攻邪而不伤正，以达治疗目的。