兰氏的脉诊诊法和辨证指导的临床运用

　　摘    要：　通过分析兰茂《医门揽要》中脉论原文，结合文献与临床资料，归纳总结兰茂脉诊特点及原理。兰茂重视“浮沉迟数”四大主脉，体现脉应四时规律，突显人迎、气口、妊娠等以脉论病之法，并将脉诊与八纲、脏腑、营卫、六经等辨证方法融会贯通，临证中又重视脉诊在脾肾理论中的应用。兰茂脉诊融合脉象、脉理、主病及治法方药来辨治疾病，为脉学理论的临床运用提供了重要的指导和范例。

　　关键词：　兰茂; 医门揽要; 脉诊;

　　Abstract：　This paper analyzes the original text of pulse theory in LAN Mao's Yimen Lanyao, combined with literature and clinical data, to sum up the characteristics and principle of LAN Mao's pulse diagnosis. LAN Mao attached importance to the four major arteries of "floating, sinking, delaying and multiple", embodied the law of pulse responding to four seasons, highlighted the method of treating diseases by pulse, such as Renying,Qikou and pregnancy, and andintegrated the pulse diagnosis with the syndrome differentiation methods of the eight cardinal principles, zang-fu organs, ying-wei and the six meridians. In clinical practice, LAN Mao also attach importance to the application of pulse diagnosis in the theory of spleen and kidney. LAN Mao combined pulse condition, pulse, main disease and treatment methods to treat disease, which provides important guidance and example for the clinical application of pulse theory.

　　Keyword：　LAN Mao; Yimen Lanyao; pulse-taking;

　　《医门揽要》是明代着名医药学家兰茂（以下称“兰氏”）的医学着作之一，该论着分为上下两卷，上卷主论脉法证治，下卷专论病证方药，《医门揽要》经过清代管暄等校订，2007年又经现代学者楚更五等人整理《重订医门揽要》而传诸于世。近年来随着兰氏医学的影响扩大，深入研究兰氏学术思想的学者众多，笔者就兰氏脉诊内容做简要梳理，通过分析兰氏脉诊诊法、以脉辨证、脉诊指导临床运用等方面做阐述，以期对兰氏医学有更全面的认识。

　　1、 兰氏脉诊诊法特色

　　脉诊是中医诊断疾病的重要方法之一，在我国历史悠久，是历代医家长期医疗经验总结，常见有“三部九候”“三部诊脉”“寸口诊脉”3种。《医门揽要》上卷中兰氏的“切脉论”中强调诊脉之道，应先调医者自身气息，平心静息，主张以清晨平旦之气未散为诊脉之最佳时机。

　　1.1、 脉诊指法

　　兰氏强调诊脉先定关脉，次定寸脉，最后定尺脉，指下先轻诊而后再重诊。兰氏认为：“脉者血气之本也。血气盛则脉盛，血气衰则脉衰，血气弱则脉微，气弱则脉迟。”[1]血气的充盈、亡脱，稍减、不足对应着脉的盛、衰、迟、微。他根据高矮胖瘦辨脉，以高、矮论脉长、短，诊脉下指讲求疏密不同；以胖、瘦论脉细、洪，诊脉下指讲求轻重有别；以性情急躁、缓慢论脉急、缓。兰氏对于诊脉结合血气强弱、身材高矮胖瘦、性情急缓等提出了自己的见解。
 

　　1.2 、脉诊次序

　　兰氏强调诊脉“男先左手，女先右手”[1]。《医宗金鉴·幼科心法》虎口三关部位脉纹形色提到“男从左手女右看”[2]，关于诊脉“男左女右”的解说，他主张男性重在诊左侧，女性重在诊右侧，符合男性以气为主，女性以血为主的特点。有学者认为诊脉“男左女右”之说应与寸关尺三部分属的脏器有关，这与中国传统文化中所说的“男左女右”观点不可混作一团。

　　1.3 、脉诊部位

　　人迎寸口诊脉法作为古人常用的一种诊脉方式，对“人迎”“寸口”的定位尤为重要[3]。《灵枢·经脉》曰：“手太阴之脉，入寸口，上循鱼际”“胃足阳明之脉，下人迎”[4]。寸口脉位于手太阴经的循行部位，而人迎脉则位于足阳明经的循行部位。王叔和在《脉经》中提出“左为人迎，右为寸口”[5]，将人迎寸口定位为桡动脉的左右。兰氏在《医门揽要》中提倡人迎、气口诊脉法，将气口又称为寸口，结合兰氏在左右手脉形图中，将左手寸口脉定位为人迎，右手寸口脉定位为气口。兰氏曰：“关前一分为人迎，关前一分为气口”，与王叔和《脉经》人迎、寸口脉定位一致。笔者认为《黄帝内经》将人迎脉定位为颈总动脉，在临床诊颈部的人迎脉，对危急重症的诊断意义和价值更大，而在一般情况下较少运用。

　　2、 以脉辨证

　　2.1 、以脉辨八纲

　　兰氏脉学中提出了“浮沉迟数”四大主脉[6]，并以此辨阴阳，则浮数为阳，沉迟为阴。将浮脉分为浮洪、浮滑、浮涩、浮空之脉，浮洪、浮涩为阳。将沉脉分为沉紧、沉滑、沉细之脉，沉紧、沉细为阳，沉滑为阴，兰氏提出沉滑之脉常为气脱，当从容和解；迟脉又分为迟缓、迟沉、迟空之脉，迟缓为阴，主虚证，迟沉有力为阳，主积滞，迟空之脉则是阴阳将绝。兰氏告诫后世学者凡遇迟脉，当以升提、补益之法治疗。数脉又有数洪、数滑、数紧、数沉之分，数洪为阳，数滑为阴。兰氏认为病不外乎阴阳，欲辨阴阳，全以两尺脉为主。在寒热虚实辨脉时主张“以疾迟辨寒热，以有力无力断虚实”[1]。兰氏结合自身临床经验提出了自己对于八纲辨脉独到的见解。

　　2.2、以脉辨脏腑

　　兰氏提出五脏之常脉：“心脉宜洪，肝脉宜长，脾脉宜实，肺脉宜浮，肾脉宜沉，命脉宜细”[1]。此处命脉指命门之脉，即左尺候肾，右尺候命门。洪脉在卦为离，在时为夏，在五脏对应心；长脉在卦为震，在时为春，在五脏对应肝；实脉在卦为艮，在时为长夏，在五脏对应脾；浮脉在卦为乾，在时为秋，在五脏对应肺；沉脉在卦为坎，在时为冬，在五脏对应肾。五脏之脉各有特点，与此相反便为病脉，临床需谨慎辨别。

　　兰氏还提出通过三部之脉象辨心肾交与不交，主张“三指下定，若关脉之情既得，必复多审寸尺二部。其出入一样无参差者，方为心肾交。或寸脉出而尺脉不出，寸脉入而尺脉不入，是为不交，亦不可不知也”[1]。为脉诊指导临床诊治疾病具有重要意义。其亦主张“先寻寸脉，得一息四至，诊至三四息，俱皆四至，关尺之脉亦如此。先轻诊三部之脉，倶得一息四至，又重诊之亦得一息四至，更轻重诊至三四息，倶皆一息四至，概无多少出入”[1]。以此法确定在常人为平脉无病，在患者则为病情预后良好。兰氏通过一息少于或超过四至者，认为其有病，并可通过寸关尺三部具体的脉象变化来判断病情，指导临证遣方用药。

　　2.3 、以脉辨六经

　　关于六经辨脉《伤寒论》中总结有：“太阳病脉浮，阳明病脉大，少阳病脉弦，太阴病脉弱，少阴病脉微细，厥阴病脉弱”[1]。兰氏提出：“太阳经，主小肠、膀胱，其脉浮洪，寸关尺脉俱浮，为太阳病；阳明经主大肠、胃，阳明脉长；少阳经主三焦、胆，少阳脉弦；太阴经主肺、脾，其脉沉细，寸关尺俱沉，为太阴病；少阴经主心、肾，少阴脉沉；厥阴经主心包、肝，厥阴脉微缓。”[1]由上可认为兰氏对六经之脉的认识既受《伤寒论》的影响，同时也有自己的见解和发挥，对临床具有一定的指导作用。

　　2.4、 以脉辨营卫

　　兰氏提出：“数紧之脉为汗在气分，宜用气药之类解表；数沉之脉为汗在血分，宜用血药之类治。”[1]考究此处之“汗”应理解为“邪”，意为邪气，其理论思想实质是营卫辨证，邪在气分，本证多由卫分证不解，邪传入里，亦有初感邪气直接入气分而成。数紧之脉为邪气束于表，需用解表法，如荆芥、苏叶鼓邪外出；数沉之脉为邪气入里，需用血中之气药川芎祛邪而活血行气。兰氏提出：“数在左尺之人，则汗在阴分，宜以阴分之药表之”[1]。左尺部候肾，肾脉数，则提示肾中之阴火妄动，可以青蒿、地骨皮等药物清营阴之热。兰氏在书中论述“营卫”并不全面，有待进一步收集考证。

　　3 、脉诊的临证指导运用

　　3.1 、以四时主脉指导用药

　　“弦、洪、毛、石”为四时脉之特征[7]。兰氏认为春季病多风邪，临证喜用清凉疏风药，如荆芥、薄荷、防风等；夏季病多暑热夹湿为患，常用芳香疏利之品，如柴胡、黄芩、藿香、香薷等，亦常加用苍术、厚朴、陈皮、法半夏等行气燥湿之品；秋季病多燥邪，常用清凉滋润之品，如杏仁、桑叶、桔梗、沙参、玄参等；冬季病多寒邪，常用辛温疏利之品，宜选用温热性药物，外助阳气，内消阴火，祛寒邪外出，使正气得复，如附片、干姜、肉桂等。云南名医姚贞白对四时用药也有相似的观点，值得借鉴。

　　3.2、 诊妊娠脉

　　诊妊娠脉之法始于《黄帝内经》，其对妊娠脉描述为“身有病而无邪脉”[5]，就是指身体虽有症状反映，而三部脉浮沉大小正等，无弦、芤、涩等脉象，便是有孕之征。早在晋代王叔和的《脉经》中就指出：“肾名胞门、子户，尺中肾脉也，尺中之脉，按之不绝，法妊娠也，三部脉浮沉正等，按之无绝者，有娠也”[5]，妊娠以后，气血下聚以养胎元，胞宫内实，多表现为两尺脉滑利有力。笔者查阅相关文献，普遍认为妊娠脉多以滑利为主。兰氏在《医门揽要》中首次提出以洪疾之脉论妊娠，说明妊娠妇女气血充盛，并以此对胎儿男女性别进行判断，与李时珍等后世医家观点不一，是为脉诊一大特色。

　　3.3、脉诊重视脾肾亏虚之病证

　　兰氏在切脉论中认为“男子尺脉常弱，女子尺脉常盛”的基本规律和特征。左右手寸关尺论中强调“人之有尺脉，如树之有根本”，并将左右手尺脉与八卦结合，推演疾病的发生、发展、变化。兰氏提出：“浮脉诸病责之于肾，盖水为万物之母，水生木……若水亏则不能制火……故其脉浮。然水又责之于脾胃，盖脾胃强盛则饮食消化，而津液自生生不息矣。故古人云，调养脾胃乃医家王道。”[1]兰氏根据五行生克理论阐述了脾肾在五脏之中的重要性，并提出肾以阴阳论，分为阴虚、阳虚，阴虚治以六味汤，阳虚治以八味汤。如左尺肾脉浮主头疼、眉骨疼、脖颈疼、喉疼、牙疼等疾病，其病因均为肾水亏虚，虚火上炎，以六味汤加减治疗；左尺肾脉迟缓主反胃、吞酸、不思饮食、不孕、白带、血崩、大便如羊粪、倦怠、惊症、颤症等疾病，其病因均为肾阳亏虚，脏腑失养，以八味汤或温补肾阳之方药加减治疗。而脾以气论，为中气虚，治以补中汤[8]；在右关脉沉主病食不消化等，由命门火弱不能熏蒸脾胃，治疗强调调补脾肾。兰氏的重脾肾的学术观点与张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》五脏之中脾肾为主的学术观点一脉相承。

　　3.4、 辨治外感、内伤

　　兰氏通过人迎脉与气口脉之强弱来辨别疾病外感、内伤，主张“人迎大于气口是外感，宜表；气口大于人迎是内伤，宜解”[1]。辨别外感、内伤之后，外感病多为六经、营卫等病症，治疗以发汗透邪外出为主，内伤疾病多为脏腑、气血津液等病症。兰氏在气口诊治伤风合症时将人迎大于气口诊断为外感伤风，属实证，治疗以疏风解表，以参苏饮、九味羌活汤、升阳散火汤、六和汤等治之；气口大于人迎判定为内伤，属虚证，治疗以补益升提，以十味补中汤、十全大补汤等治之。由于内伤疾病广泛，治疗应结合病患体质遣方用药。

　　3.5、 以脉辨治五脏疾病[9]

　　兰氏将左右手寸关尺脉一分为六，再以五脏各部脉浮沉迟数一分为四，总共分成24个大类，阐述所见脉的脉象、脉理、主病，并提出相应的治则治法、方药[10]，本文所列举“左寸心脉浮主病”仅为其中之一。左寸心脉浮的脉象包括浮洪、浮滑脉，浮洪脉主太阳眩晕，两目昏花，心神恍惚，经闭头晕；其病机根源为心血亏虚、虚火妄动；需辨别性别、体质、年龄而确立治法，男子年老脉浮洪者以六味汤、金匮肾气丸治之，妇女多郁治以逍遥汤，妇女年老气血亏虚、脾不舒畅治以归脾汤。闭头晕者，以逍遥汤加减或桃仁承气汤疏肝解郁，调畅气机，活血化瘀。浮滑脉主风痰症，中风不语，癫狂症；中风不语、癫狂症其病机根源均为痰所致。中风治以十全大补汤、八珍汤等补益气血，癫狂症宜先以莱菔子、白矾、花椒目催吐，然后再以四君子汤加肉桂、附子、红花、半夏、菟丝子温阳益气，健脾化湿治之；在论治中风不语时，兰氏主张扶正以攻邪，坚持扶正则邪气自除的原则。浮脉主头痛，其病机根源主要为虚火上炎，病位在心，心火之动常归因于肝火之动，最终归于肾水亏虚不能涵养肝木，故治以六味汤、逍遥散；然头痛亦有实火，多为上焦心包络之火，宜黄芩、黄连苦寒之药泻之。

　　4 、讨论

　　当代诸多医家采用现代医疗技术对中医诊脉进行了客观性研究，尝试从不同角度采集与阐释脉象信息。但兰氏脉诊注重“浮沉迟数”四大主脉，提倡脉诊指法、脉诊次序、脉诊部位、四时脉诊、人迎、气口诊脉等特色[10]，并将脉诊与八纲、脏腑、营卫、六经等辨证方法结合，将脉诊理论应用于临床，指导临床遣方用药。目前研究兰氏脉学的学者较少，或多为单一疾病的脉诊规律研究，并未对兰氏脉诊进行系统的梳理研究。兰氏《医门揽要》脉学理论内涵丰富，但部分脉诊理论如“浮而有力皆虚热”，后世医家学者多认为浮而有力为表实，此处“虚热”有待考证。或为传抄笔误，或为后世学者解读有误等等，诸如此类问题书中并不少见。作为现代中医学者应需要对其着作进行深入研究、仔细推敲，将脉诊的学术与临床相结合，以指导和推动兰氏脉诊研究和运用的进一步发展。

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