临床中医工作者的脉诊理论和实践技能的调查评价,中医诊断学论文

　　凭脉诊病断证，是中医处理临床问题具有代表性的有效方法，亦被广大群众视为中医的象征: “三个指头一个枕头”。脉诊是中医诊法重要的组成部分，是辨证论治不可或缺的客观依据之一，在中医诊断学中占有重要地位。脉诊作为一种颇具中国特色的诊断技能，历史非常悠久，但自 1840 年以来，西学东渐，脉学的发展历经前所未有的挑战，时至当今，更由于部分中医临床阵地的“西化”，使得传统的诊断方法面临或可失传的境地。

　　基于我们对《中医诊断学》“脉诊”内容的学习、认识和临床见习、实习的感触，认为在目前纷杂的中医科研思路中，有必要对临床中医工作者的脉诊理论和实践技能进行客观评价。因此，我们以中医临床人才的高层位———国家优秀中医临床人才为研究平台，调研逐渐被边缘化的中医特色诊断方法“脉诊”在中医药前沿高级人群实践工作中的实际意义和运用概况，以期从当今中医临床角度，为脉诊理论和实践规范化进程提供临床一线数据支撑。

　　本研究分预调查和正式调查 2 个阶段进行。预调查阶段主要是将课题组在指导老师及有关专家指导下设计的问卷在小范围内进行咨询调研，回收后，针对问卷加以统计，并作初步分析，以期优化、完善问卷内容。正式调查阶段则是将完善后的问卷通过现场问卷发放和电子邮件发放相结合的方式，开展项目研究。现将咨询调研结果总结如下。

　　1、调查对象与方法

　　1． 1 对象选择参加问卷调查的专家均来自临床一线，并已被国家中医药管理局或河北省中医药管理局遴选为全国第二批优秀中医临床人才、全国第四批老中医药专家学术经验继承人，或河北省第二批优秀中医临床人才、河北省第三批老中医药专家学术经验继承人。

　　1． 2 问卷设计及发放情况课题组在系统学习《中医诊断学》课程以及相关脉学专著的基础上，对近年来有关脉诊研究的文献资料进行分析讨论，制订设计方案，精心设置问卷内容，并于 2011 － 07 在宁夏银川举行的中华中医药学会中医诊断学分会学术年会上，请教、咨询国内部分著名中医诊断学专家、学者。而后，经导师指导，加以修改、完善，形成初始问卷。于 2011 －08 在河北省中医药科研方法培训班( 2011 － 08 － 15—2011 － 08 － 17) 上发放问卷 40 份。

　　1． 3 统计处理按照初始设计方案，先将相关内容进行归类，然后统计问卷各问题的频数，计算其在所涉各问题中所占的百分比，排出序次。

　　2、结果

　　2． 1 基本信息本调查共回收有效问卷 39 份。在回收的有效问卷中，涉及各类临床人才 39 人，男 19 人，女 20人; 所有被调查者均为副高以上临床职称，从医年限 10 ～15 年 8 人，16 ～ 20 年 14 人，20 年以上 17 人; 被调查者所在临床机构分布为: 省级中医或综合医疗机构 9 人，地市级中医或综合医疗机构 25 人，县级中医或综合医疗机构5 人; 内科 26 人，外科、妇科、儿科、骨伤科各 2 人，其他学科 5 人; 国家级优秀中医临床人才和( 或) 老中医药专家学术经验继承人 17 人，省级优秀中医临床人才和( 或) 老中医药专家学术经验继承人 22 人。

　　2． 2 脉诊技能传承方式及评价 59． 0% ( 23 人次) 的被调查者认为，脉诊技能的掌握受益最多的是在“本科教育”阶段。同时，也与“拜师学艺”( 14 人次，35． 9%) 和“自身揣摩”( 6 人次，15． 4%) 密不可分。与师辈相比，19人( 48．7%) 认为他们这一代人脉诊“技巧一般”，并有 17人( 43． 6%) 认为“远远不及”师辈，只有 3 人( 7． 7%) 认为切脉技巧与师辈“不相上下”。与此同时，还表示了对下一级医生脉诊技巧的忧虑: 认为下一级医生的脉诊“技巧一般”的有 25 人，占 64． 1%; “远远不及”的有 10 人，占25． 6% ; 认为“不相上下”的仅有 2 人，占 5． 1% 。在对自己脉诊技能和方法影响最深的古代医家中，按照由多到少的次序排列，依次为张仲景、李时珍、王叔和、张景岳、李中梓、扁鹊、滑伯仁及周学霆。

　　2． 3 脉诊的价值及意义调查结果本部分设计了 8 个问题，从被调查对象对脉诊的认识和实践运用以及与其它诊法的比较等方面进行问卷评价。见表 1。

　　【表１】

　　由表1 可见，92． 3%的人认为脉诊的方法“极其重要”或“非常重要”，并有 71． 8% 的人认为脉诊应该排在各种诊法的前两位。76． 9% 的人在临床上对患者的脉象均加以诊察，尤其是对于危重患者，脉诊的运用率可达79．5%;56． 4% 的人认为与舌诊相比，脉诊的临床意义“不相上下”。

　　此外，按照统计频次分析，大家认为脉诊的临床意义在于能够判断“疾病性质”( 33 人次) 、分析“病证虚实”( 31 人次) 、推断“疾病部位”( 24 人次) 及估计“病情预后”( 24 人次) 。64． 1% 的人认为脉诊的方法在临床有被淡化的趋势，究其原因主要为“理论抽象”( 32 人次) 、“缺乏经济效益”( 12 人次) 、“方法陈旧”( 4 人次) 、“意义一般”( 4 人次) 。

　　2． 4 诊脉方法在诊脉的常用部位中，全部被调查者均以切“寸口脉”为主，有 8 人( 20． 5%) 兼及“趺阳脉”，只有1 人( 2． 5% ) 辅以“人迎脉”，所有人员在临床均不使用“太溪脉”。在诊脉指法的运用上，29 人( 74． 4%) 是以“三指总按与单按相结合”，另外 10 人( 25． 6%) 主要采用“三指同时按脉”的方式。在诊脉时间上，25 人( 64．1%) “平均分配给每个患者的时间”大致在 3 min 左右，在 5 min 或 5 min 以上者分别占到10． 3%( 4 人) 。另有6 人( 15． 4%) 诊脉时间在1 min左右。

　　2． 5 病脉归类调查结果在课题组对浮、沉、迟、数、虚、实六纲脉所包括的脉象进行的调查中，被调查者显示出了非常不一致的观点，体现了其对病脉归类的不同意见。具体见表 2。

　　【表２】

　　2． 6 对脉诊一般知识的理解 34 人( 87． 2% ) 认为寸口脉( 寸关尺) 与相应脏腑配属的理论“非常有意义”，4 人( 10． 3%) 认为“意义一般”，1 人( 2． 5%) 认为这种配属方法“荒唐”。关于脉象的种类: 18 人( 46． 2%) 认为病脉的数量在“16 ～ 20 种”之间，16 人( 41%) 认为在“10 种左右”，另有 3 人( 7． 7%) 认为病脉数量在“21 ～25 种”之间，1 人( 2． 5% ) 认为在“28 种以上”。30 人( 76． 9% ) 赞同以“浮沉迟数虚实”六纲脉来概括病脉，也有 5 人( 12． 8%)认为这种方法不科学，另有 3 人( 7． 7%) 则表示“说不清楚”。

　　对于脉诊理论中争议较多的“脉症从舍”和“弦缓脉”能否相兼的问题: 当脉症相逆时，30 人( 76． 9%) 的被调查者认为，可以采用“舍脉从症”或“舍症从脉”的方式处理，另 8 人( 20． 5%) 的人认为不可以。26 人( 66． 7%) 认为弦缓脉可以相兼出现，8 人( 20． 5%) 则表示“说不好”，另有5 人( 12． 8% ) 认为二者不可以相兼出现。

　　2． 7 脉诊现代研究及其与现代医学的结合在对现代脉诊仪器设备“脉象仪”的研究与使用进行的调研问题中，所有调查对象均未使用或见过脉象仪，但 31 人( 79． 5%)表示“听说过”，另有 8 人( 20． 5%) 表示“不清楚”。30 人( 76． 9%) 认为脉象仪的研制“不可以”替代传统凭手摸脉的方法，也有 8 人( 20． 5%) 表示“说不好”，只有 1 人( 2． 5%) 认为可以替代。在问到“切脉的同时，您是否让患者做心电图检查”时，34 人( 87． 2%) 表示应“根据病情需要做”，分别有 2 人( 5． 1%) “很少做”或认为“没必要做”，仅有 1 人( 2． 5%) 认为“必做”。

　　3、讨论

　　3． 1 问卷设计与完善本次问卷在专家指导下，共设计了 30 个问题，内容涵盖了对脉诊价值和意义的评价、脉诊的方法与传承，以及对脉诊一般知识的理解和对重要理论问题的认识等方面。但在对预调查结果分析的过程中也发现了一些问题，具体包括: ①问卷打印、校对的失误; ②问卷措词的欠严谨性; ③题型( 单选、多选) 设置的不合理性; ④个别问题备选答案顺序有待调整; ⑤个别问题的备选答案有待补充。以上问题已在正式问卷中得以解决。

　　3． 2 调查对象的代表性与真实性本次调查的对象覆盖了目前河北省中医临床优秀人才所有培训项目，均来自临床第一线，是经过国家或省内层层选拔出的临床工作佼佼者。就参与本次调研的范围来看，各科分布较为均衡，代表性很强。由于采用了即时问卷、即时回收的方式，因此，使得本次调查更为真实、客观。

　　3． 3 脉诊在现今临床仍有着非常重要的实用价值通过本次调查发现，作为高层次人才培养对象，这些人员在其自身业务成长以及“读经典、拜名师、做临床”的过程中，非常重视传统中医诊法的运用和价值体现。更多的分析，将在本研究项目后续正式调研阶段，围绕“抽样文献调查”进一步展开。

　　3． 4 脉诊被“淡化”的原因分析脉诊，又称切脉、诊脉、候脉等。《素问·三部九候论》将脉诊提到很高的地位，指出: “人有三部，部有三候，以决死生，以处百病。”《难经》继承了《内经》的学术思想，首创“独取寸口”的理论，并一直沿用至今。此后，历代医家大都十分重视脉诊，均从不同侧面强调了脉诊的重要作用。如李东垣指出“持脉有道，虚静有保……以此参伍，以决死生之分矣”，张景岳则认为: “脉者，血气之神，邪正之鉴也。”徐灵胎也提出“虚实之要，莫逃乎脉”。中医传统的脉诊方法曾被现代自然科学家称为“无创伤性诊断的巅峰”。然而，在所谓“中医现代化”的过程中，中医传统的诊断方法面临着前所未有的挑战。望、闻、问、切的技能融入了“微观”检测，医疗单位给各科室制定的经济指标使得中医师在追逐经济效益的同时，使得“脉诊”等传统方法边缘化，甚至成了可有可无的“摆设”。通过本次调查，我们认为，脉诊技能被“淡化”的主要原因是“传承的难度”和“经济效益的缺失”。在此，期望脉诊客观化研究进程进一步加快，同时呼吁国家从卫生工作政策上加大对中医药的扶持力度，不以经济效益作为评价中医师临床工作业绩的主要考核指标。

　　3． 5 脉诊的理论研究亟待加强本次调查显示，被调查对象对病脉种类的认识差异很大，与传统中医 28 脉相比，大多数( 35 人，89． 7%) 认为其数量当在 10 ～ 20 种之间。这一结果，凸显出中医临床阵地的缺失和实践视野的局限。另外，对于病脉分类的不同认识，也使得“对脉象特征的界定”这一命题显得格外重要。今后，中医学术界应进一步加强对脉诊的理论研究，提高对疑难病症的诊断水平。必要时，借助现代研究手段和方法，延伸学术视野，提升诊疗水平。