不同历史时期黄疸的诊断标准与分类依据

　　黄疸在今天看来作为肝胆类疾病似乎是毋庸置疑的，现代《中医内科学》在阐述黄疸的历史源流时说“《内经》即有关黄疸病名和主要症状的记载……”[1]给读者一种感觉：似乎黄疸从来就如此，几千年以来就一直如我们今天所理解的一样，从来都没有变化过。

　　然而事实上究竟如何？ 笔者将从三个历史时期来讨论，务在理清历史还原真相。

　　1 汉唐时期以症状特性作为诊断标准及分类依据
　　
　　汉唐时期的天人感应、阴阳五行哲学理论知识对中医学理论的形成产生了重大影响，中医学根据天人感应将阴阳五行术数观创造性的引入医学系统，构建了具有这一时期典型特点的中医学理论。最为明显的表现是这一时期的藏象学理论重视“象”,“象”是“表现于外的解剖形态、生理病理征象以及与自然相通应的事物与现象”[2]

　　在人体来说即是症状。可以这么说这一时期的医学有着重视发病症状的特点，如针灸学早期在医学领域中占据着绝对的地位无疑亦是因为这一时期理论的特点，因针灸学是根据人体的身体部位施治，在这样的知识体系下黄疸病内容有着这一时期医学的典型痕迹。“黄疸”作为疾病名称最早出现在《黄帝内经素问·平人气象论》“溺黄赤安卧者黄疸……目黄者曰黄疸……”,[3]《伤寒杂病论》将黄疸分为了：黄疸、谷疸、黑疸、酒疸，《诸病源候论》黄病候中列举了 27 种黄病，《千金翼方》记载了 6 种黄疸病：黄疸、黑疸、湿疸、风疸、膏疸、酒疸。汉·许慎《说文解字》解释“黄”为“地之色”,“疸”为“黄病”.

　　通过分析可以得出：

　　①这一时期黄疸病的纳入标准是：病黄。如《伤寒杂病论》中黄疸是因脾病而病黄，谷疸因胃病而病黄，黑疸因肾病而病黄，酒疸因酒湿脾病而病黄；《诸病源候论》将黄汗归入黄疸病。

　　②汉唐时期黄疸病的分类标准和命名原则有三个标准：

　　一是，以人体部位命名分类，如《伤寒杂病论》中的黄疸、黑疸病变部位在脾与肾，《诸病源候论》黄病候篇根据病所在部位不同论述了九疸分别为：胃疸、心疸、肾疸、肠疸、膏疸、舌疸、体疸、肉疸、肝疸；二是，以黄病所伴随的主要症状分类，如《诸病源候论》中的“因黄发痢候”“因黄发吐候”,《千金翼方》中将黄病伴饮少溺多者称为“膏疸”;三是，以诱发因素分类，如《伤寒杂病论》酒疸乃因饮酒过度发病，谷疸因食谷不化发病，《诸病源候论》“劳黄候”因劳而发病，《千金翼方》“湿疸”因感受外湿而发病。

　　2 宋明至清中期以病因、病机特点作为诊断标准及分类依据
　　
　　这一时期宋明理学的出现，使世人开始由汉唐时期的天人相应的大的宇宙观开始转向思考具体的事物，在医学上的体现是病因、病机概念的出现，医家开始采用新的理论系统来阐释疾病。那么在黄疸病来说无疑亦是具有了这一时期典型的特点。

　　宋明至清中期的医家开始将汉唐时期的黄疸分五类及其背后的分类原则摒弃，采用了新的分类方法。

　　2. 1 按伤寒发黄分阴证、阳证 如宋·韩祗和《伤寒微旨论》阴黄证篇“阴黄者，乃心病也，心火为湿所折……病人三五日后，服下药太过，虚其脾胃，亡津液，引水浆，脾土为阴湿加之，又与暑相会。至第六七日变为黄病，此乃阴黄也……”;元·罗天益在《卫生宝鉴》一书中将阳证发黄以大、小便如常否分为了 3 个证型，阴证发黄以病人恶寒的程度也分了 3 个证型。

　　2. 2 按湿热、寒湿等病因病机分类 朱丹溪按湿热病机分类，《金匮钩玄·五疸》“不用分五，同是湿热……热多者加黄连，湿多者茵陈、五苓散，加食积药”;张景岳按脾胃元气盛衰分类其在《景岳全书》中论“黄疸之论，古人多言为湿热，及有五疸之分……而不知黄之大要有四：曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄……阳黄证，因湿热多成热，热则生黄，此所谓热证也……此证不拘表里，或风湿外感或酒食内伤，皆能致之。但察其元气尚强，脾胃无损……阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败……”[4];程钟龄在《医学心悟》中按照湿热、寒湿之病因将黄疸分为阴证、阳证，并将传统五疸归入其中。

　　3 清中期以后黄疸诊断及分类的西化
　　
　　清中期以后随着西学东渐，西医学知识的大量涌入，一方面中医各家开始努力的将中医脏腑抽象化、功能化以区分中西医脏腑的不同，而另一方面实际上这一时期中医各家在努力区分中西医学的同时，西医学知识已经大量的融入和改变了这一时期的中医学。黄疸病的诊断及分类也发生了相应的变化。

　　叶天士《临证指南医案》疸篇评注“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并……阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻……”从其论述中可以看出叶天士已经开始用胆汁滥行的西医病理学知识解释黄疸病的形成，不再认为黄疸只是由脾胃湿热而发病的疾病。黄元御《四圣心源》载黄疸“其病起于湿土，而成于风木，以黄为土色，而色司于木，木邪传于湿土，则见黄色也”,不仅如此传统的脾胃湿热论在他这里也发生了变化，其认为黄疸“湿热在于肝胆，湿寒在于脾肾”,开始将黄疸病归为肝胆病。张锡纯《医学衷中参西录第五期第六卷》中说：“黄疸之证……盖人身之气化由中焦而升降，脾土受湿，升降不能自如以敷布其气化，而肝胆之气化遂因湮瘀，胆囊所藏之汁亦因湮瘀而蓄极妄行，不注于小肠以化食，转溢于血中而周身发黄……”从中可以看出张锡纯将脾胃之论与肝胆之论做了一个融合，但其实质上更倾向于黄疸是因胆汁溢于血中而发黄的肝胆病。到了恽铁樵[6]其直接论述，黄病都是因胆汁混入血中而发病，因胆汁能助消化和淋巴运行，当胆汁排泄异常则淋巴不能正常代谢水液，因此凡发黄都兼湿。

　　可以看出恽铁樵直接批驳了传统脾湿论，将湿归入了肝胆的范畴。不仅如此他还重新定义了阳黄、阴黄，认为阳黄是胆汁混入血中而发黄，表现为目与小便皆黄，阴黄是血色素本身变化而黄，表现为手掌皮无血色。

　　现代著名中医学家、教育家、伤寒学泰斗刘渡舟教授在其《肝病证治概要》一书中将急慢性肝炎表现为谷-丙转氨酶升高的肝炎类疾病归为了黄疸病，而这类疾病并无传统诊断黄疸病所需的目黄、小便黄和肤黄。据此可以得出，这一时期的黄疸病在西医学的影响下，不仅传统的发病病机发生了变化，而且诊断标准亦发生了变化，即诊断黄疸病不再是单纯的病黄体征。

　　据此笔者可以得出，这一时期的黄疸病在西医学的影响下，诊断及分类标准已经西化，与之前的两个时期具有不同的内容，其融入了大量西医的生理、病理学知识，这个特点是之前时期的黄疸病所不具有的。

　　4 总结
　　
　　在历史的长河中理论体系是在不断的变化的，每一个历史时期人们对事物的认识总是不同的，一个时代有什么样的认知水平取决于那个时期的普遍知识，不同的认识造就了不同的理论体系，正如福柯所说知识型的断裂是清晰而突兀的。通过以上对黄疸病 3 个历史时期的论述，我们亦可得出这一点，黄疸病的历史是断裂的并不是几千年来都一直如此，其变化的主要原因在于背后的知识体系的变化，而现代占据着中医学术界主流的论调却一直在否认这种变化，并且混淆这种变化，这种做法实乃一颗阻碍中医发展的大毒瘤，回顾历史我们可以清楚的看到“从民国到现代中医院校教材，以偷换概念的方式将黄疸的主要理论从脾转到肝胆上……”[8],这种做法不但忽略了中医真正的肝胆疾病，更丢失了真正的脾脏病。为此，理清黄疸病这一历史，不仅对于我们今天理解黄疸病有着重要意义，更重要的是通过对黄疸病历史变化的分析，让我们清醒的认识到当代中医发展的问题和弊端。中医的发展不是连续性的，我们应该客观的梳理历史，认清历史，正视历史，不隐藏不美化，这才是中医理论研究应该走的路，中医学发展应该走的路。

　　参考文献
　　
　　[1] 田德禄。 中医内科学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2006:260.
　　[2] 孙广仁。 藏象的概念及其生成之源[J]. 中医研究，1997,10（5）：1 - 5.
　　[3] 田代华整理。 黄帝内经素问[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:33.
　　[4] 张景岳。 景岳全书[M]. 太原：山西科学技术出版社，2006:364.
　　[5] 叶天士。 临证指南医案[M]. 北京：人民卫生出版社，2006:201.
　　[6] 恽铁樵。 恽铁樵伤寒金匮研究[M]. 福州：福建科学技术出版社，2007:160.
　　[7] 桑希生，张春晓，刘鳃鹏，等。 黄疸理论从脾走向肝胆是中医理论的发展还是迷失[J]. 中国医药学报，2009,37（2）：78 - 79.