第一章 导论
1.1 研究背景
新型农村合作医疗制度，即为我们俗称的“新农合”,它是由政府组织、引导并给予支持，广大农民自愿参与的，并主要由个人、集体以及政府三方面筹资，以大病统筹为主要目标的农民医疗互助共济制度，同时，这也是我国为解决农民医疗保障问题所建立的重要制度。
2002 年，中共中央、国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》；随后，国家民政部、国家财政部以及国家卫生部联合发布了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》的文件，主要内容为要求建立新型的农村合作医疗制度，并要求到 2010 年覆盖全国农村地区（杨宇哲 2013）；现今状况下，满足农民医疗服务需求方面还存在很多问题，例如：看病难、看病贵等，因此，新型农村合作医疗制度的建立和完善具有的重要作用显而易见，同时，这也是促进经济发展、改善民生、构建和谐社会的重要保证（李尧远 2011）。
新型农村合作医疗基金是新型农村合作医疗制度的根本性保障。与社会医疗保险和商业医疗保险不同，新型农村合作医疗的基金管理具有特殊性，是新农合运行机制中的关键环节，能否实现合理有效的基金管理已经成为新农合制度是否能够可持续发展的前提（马聪霞 2010）；我国从 2003 年起在全国部分县（市）开展新型农村合作医疗试点，虽然已经取得了良好的成效，但在运行的过程中产生的一系列问题，例如违规套取基金、贪污挪用基金、合谋骗取基金等，另一方面现行管理体制的弊端也显现出来。以促进新型农村合作医疗制度的健康发展为目标，新农合基金在未来将使用更加透明、高效的运转方式，并对现行的新农合基金管理体制进行不断思考，找出适合新农合发展要求的基金管理模式（李国芳 2011）。
1.2 研究目的和意义
1. 2.1 研究目的
自新型农村合作医疗制度实施以来，有效缓解了农民“因病返贫”和“因病致贫”等问题 ,使农民获得基本卫生服务得到保障。但在运行过程中，不断出现违规征缴参合费用、套取基金等情况，严重影响了新型农村合作医疗的总体成效，引起了社会各界的不满和政府的极大关注，由此也凸显出有效监管新型农村合作医疗基金的必要性和紧迫性。
本研究试图在上述背景下，以 Y 市为例进行深入研究。通过大规模数据调查分析及对相关利益群体的访谈，找出新型农村合作医疗基金管理存在的问题，明确其中最具针对性的问题，通过分析提出相应解决方案，为加快新型农村合作医疗基金管理的完善和发展以及建立更有效的基金管理模式提供依据。
1. 2.2 研究意义
目前，国内关于新农合基金管理的研究主要集中在基金的筹集、基金的投资运营、基金的给付方面，而对于基金管理研究较少，少数学者对于基金管理模式与制度的研究也只是停留在初步阶段。本文旨在通过探讨现有的新农合基金管理体制的弊端，剖析其中问题产生的主要原因，通过科学分析提出相应解决方案，以完善相关理论研究。
近年来，随着我国新型农村合作医疗制度的逐步深入开展与完善，新农合基金的有效监管方式成为一个亟需探索的新问题。本文总结了现行基金管理体制的经验与不足，探讨了目前新农合基金管理机制中所存在的问题，以针对探索适合我国新农合实施现状的基金管理模式提出合理建议。
1.3 国内外研究的概况
1.3.1 国内研究概况
1.3.1.1 关于新农合基金风险防范的研究
新农合基金面临的主要风险及有效的应对策略是目前新农合基金风险防范主要的研究内容.建勋、孟蓓（2008）等学者指出，新农合医疗基金运行过程中所面临着筹资风险、账户风险等各种风险，并提出加强政府监督、指导力度，扩大统筹范围等各种对策；孟爱霞（2008）认为新农合基金运行面临着基金管理风险、基金支付风险，并提出引进“开放式”筹资模式、探索“管办分离”的管理机制、加大对医院的控制与监督等；段玉蓉（2012）提出挤占挪用新农合基金、截留基金、将新农合基金专户开设在非国有银行等种种漏洞。上述状况的不断发生，使其潜在的风险也在不断增加，安全性越来越让人担忧。
1.3.1.2 关于基金管理责任主体的研究
关于基金管理的责任主体问题，郑功成（2008）指出，政府是社会保障制度的主导者，其核心责任是财政责任和监管责任，同时承担着推动立法和宏观调控责任；虽然政府在合作医疗基金管理中占有极其重要的地位，但不可否认的是合作医疗办理机构既负责筹集工作又负责支付与审核工作，不免存在问题，鉴于此，有部分学者提出多元主体管理的观点。
如：董烈军（2006）提出，可以借鉴城市社会保险基金改革的经验进行监管工作，并成立管理委员会；肖云昌（2008）认为要充分利用社会资源，将医保与卫生行业管理有效结合，产生一加一大于二的效果；李士雪（2006）等人指出除管理机构外，还应纳入参合农民、全体社会成员、定点医疗机构等，使监督主体应多元化；李彩岩、丁浩（2008）提出设立举报箱、公布举报电话、聘请义务监督员等具体措施，应强化社会公众监督。
1.3.1.3 关于基金管理法律规范和相关制度的研究
（1） 有效利用并积极完善现有法律法规
法律在合作医疗基金的管理中发挥着举足轻重的作用。夏冕（2005）强调新农合医疗基金的管理必须是全程的，包括资金的收缴、营运、支付以及费率的确定等问题，都应该置于法律的严格监控之下，真正做到专款专用；对于新农合基金管理过程中出现的问题，我们可以利用现有的相关法律法规来解决。与此同时，应当积极建立并完善新农合基金管理方面的法律法规。李海曼（2012）也指出：
对于新农合制度的相关规定，国家目前暂时没有配套的立法和相关解释，而各个试点单位的理解又各不相同，以致制定的规章制度多种多样；也有一些学者将有关的法律罗列出来，用以解决各级管理单位和部门做出的有关侵害合作医疗基金的行为，但并不能从根本上解决问题。
对于医疗服务机构的法律约束，基本依照医疗机构的相关管理条例来设定，主要通过合同制的方式规范医疗服务机构以及患者等群体的行为。对于财务在支付环节上的弄虚作假行为则可以按照《中华人民共和国会计法》予以处理（王禄生 2006）。
聂丽，吴焕 （2013）提出要通过立法形式，保护各方权益，加强政府责任，保障制度的正常运行以及管理、监督和机制规范；宫晓霞（2005）认为，要应尽快制定《农村合作医疗法》，明确新农合制度应遵守的原则、管理体制及相关监管部门的责任，建立与农村经济和社会发展相适应的、规范化的新农合制度。
（2） 管理模式研究
王俊华、车莲鸿、陈芸（2006）等人认为，当前我国新型农村合作医疗制度的各试点地区的基金分配与使用情况可分为多种模式，提倡根据不同模式的运行特点采取相应的财政及管理制度，从而有效的减少分配中存在的浪费现象，以保证对基金的安全管理；王禄生、应亚珍（2006）等人总结和完善了基金封闭运行的经验，强调财政专户对新农合基金在存储和支付环节的唯一性，建议中央财政部门将款项直接拨到县级财政的新农合基金专用账户上，同时建议将除了直接支付给报销病人的少量基金钱款外，使剩下的大多数维持在银行的划拨过程中，且将银行的划拨行为限制为只有具备了新农合的管理和财政两部门共同签署的支付意见方可进行。严格资金的支付程序，充分发挥银行的委托作用，是实现基金安全运行的有力手段（周伟 2005）；杨金侠（2006）等人指出，除此之外，导致新农合基金浪费、流失和劣质医疗服务提供的问题更是应该着重管理的问题。
1.3.1.4 关于基金管理的实证研究
除了对新农合医疗基金的理论研究，众多的学者也对此问题进行了实践研究。通过对各地实证调查，总结分析实施中存在的问题，并探讨解决的策略。如：朱霖、叶宜德（2010）等通过信函调查，发现全国各地新农合管委会和监委会吸收、聘请农民代表、监督员的比例较低；徐林发、汪素珍（2007）等人在对 2004-2005 年浙江龙游县的参保效果的调查中发现高参保率对于保障基金的安全运行起到了重要作用；段小丽（2007）通过调查分析新疆巴州地区合作医疗的实施效果，发现建立便捷、有效的农民缴费和基金运行机制可以产生减少成本的效果；魏晶晶（2005）通过整理分析《新疆新型农牧区合作医疗试点工作信息》认为，要解决新农合办事机构的编制，要严把资金使用关，做到专款专用；翟景峰（2005）在对河南的新型合作医疗试点状况研究中发现，当前合作医疗的管理能力与繁重的管理任务还很不相适应；常雪丽、高广颖（2010）通过对山西省运城市盐湖区参合农民对新农合制度调查，发现对该项制度“不了解”的农民占36.67%,“了解”该项制度的人仅占 30%;对新农合制度的满意度调查，有 6.67%的农户回答“非常满意”,30%的农户回答“满意”,26.67%的农户回答“不满意”.
1.3.2 国外研究概况
国外专门研究农村医疗保障问题的并不多，尤其是城镇和农村的医疗保险体系已基本融为一体的，且建立起了统筹城乡居民的医疗保险体系的发达国家中有关问题则更不多见。随着医疗条件和生活水平的不断提高，医疗费用的上涨和老龄化社会的到来，医疗卫生领域的问题也越来越多。通过搜集一些资料，国外农村医疗保险的的筹资模式主要以下几种：
（1）以英国、瑞典为代表的政府出资免费医疗模式
政府通过税收的形式筹集医疗保障资金，由政府承担着主要财政责任，采用财政预算的方式将钱款有计划的分拨给相关部门或直接拨付给公立医院，免费医疗的筹集模式主体是政府。公民在看病的时候基本不需要付费。
（2）以泰国为代表的群众集资合作医疗模式
根据“风险公担，互助共济”的原则，泰国在社区内集资建立了医疗保险基金，为基层群众提供基本医疗和预防保健工作。目前在国际上泰国实行的是农村合作医疗，Cumber（1998）研究了泰国农村合作医疗发展状况及存在的问题，提出尽管泰国的农村合作医疗保险制度可以为当地农民提供较好的基本医疗和预防保健服务，但同时也存在着保险资金不足，抵抗大病风险能力差等问题。
（3）以美国为代表的个人出资为主的商业医疗保险模式
基于经济利益建立起合同关系，以追求自身利益最大化为经营目标的美国的医疗保险模式有其独特之处，其医疗保险经费来自于个人和企业，政府只给予一定的税收优惠政策，由市场进行经营和管理。
非洲的一项研究表明，应当根据保险对象的收入水平调整医疗保险费用，否则，将造成保险基金筹资的不公平性，低收入人群参加农村医疗保险计划的比例将会低于富人（Dong et al.2005）。因此，对社区医疗保险而言，以户为单位、全民参加被认为是一种比以个人为基本单位参保的更理想的选择（Dong et al.,2005;wang et al.,2006）由于只在中国等个别国家实行农村合作医疗保险制度，因此国外对于这方面的研究很少。
1.3.3 国内外研究述评
纵观学者的文献，可以看出：目前，学者对新农合基金管理的研究不断丰富，主要集中在以下几个方面：基金风险防范角度、管理主体角度、管理的法律约束角度、管理模式角度、管理制度角度以及实证研究等角度。不少学者从各个角度研究新型农村合作医疗基金的管理现状，分析其中存在的问题，并探讨解决的方案。
但总的来说，现有的研究也存在一些不足：第一，绝大部分研究仅局限于对基金管理的局部分析和粗略描述， 仅就个别问题提出相应的对策，缺乏整体性的深入分析；第二，关于 Y 市的实践研究较少，并且不够系统。因此，应加强对 Y 市新农合基金管理的实践研究，以促进新农合基金的高效稳健运行。
1.4 研究依据
1.4.1 道德风险理论
道德风险来自人的机会主义倾向，诸多研究表明，社会保障领域中存在着广泛的道德风险，且发生得频率最高、分布的范围最广，造成的损失最大，其中最突出的便是医疗保险（史文璧 2005）。在这当中最常见的问题便是诱导需求与过度消费。所谓诱导需求，意为医疗服务相关人员借用其信息优势来诱导被保险人，造成保险人接受过度医疗服务的现象。医生往往利用信息不对称的优势，如增加用药量和增开诊疗项目等，使用高昂的医疗手段，诱导病患进行不必要的医疗服务，如住院或手术等，以增加其个人经济收入。诱导需求主要表现在过度检查和过度用药（刘燕生 2000）。过度检查是指本可以通过简易的检查手段便可以达到检查的目的，却采用了更复杂的、昂贵的检查手段；同时，对于转诊或复诊的病人，还多此一举的进行了重复检查等等。
所谓过度消费，意为患者在投保之后由于承担的医疗费用下降却造成其对医疗服务需求的上升。目前我国社会医疗保险中“冒名顶替”、“一卡多用”等现象并不罕见，“搭车开药”或“挂床住院”等以增大索赔金额的问题也时常发生（黄丞 2005）。特别是在“第三方支付”的制度下，普遍存在过度消费的心理倾向，必然会导致医疗费用的上升。
1.4.2 公共财政理论
公共财政即花大家的钱办大家的事，核心是公共化，不同于以前财政花自己的钱办自己的事。我国的公共财政发展始于上世纪 90 年代，是我国建立合理财政运行模式的出发点，政府及财政必须为市场提供公共服务（韩宏华 2006）。
公共财政的公共化特点决定了必须要有与之相对应的有效的公众监督来保证其健康运行。新农合基金主要由三个来源部分组成，他们分别是参与新农合的农民缴费、各级财政部门的资金补助以及集体经济资助。其中，财政的资金补助使其具有了公共财政资金的性质，因此它必须接受有关部门的管理及社会监督。有效的社会监督可以使财政工作中不透明、不合理的部分公之于众，并在社会的压力下得到高效快速的解决。只有这样，才能规范整个财政资金的运转和使用情况，进而提高资金的使用效率，使新型农村医疗合作基金能够脚踏实地的用在老百姓身上。这种监督形式也体现了人民政府的性质，是促进政府工作的一个有效手段。
1.4.3 风险管理理论
1.4.3.1 风险管理的含义
风险管理是研究风险控制技术和风险发生规律的一门新兴管理科学，指的是风险管理单位通过风险识别、衡量、评估和风险决策管理等方式，对风险进行有效控制并妥善处理损失的过程。风险管理作为一门新兴学科，既有管理学的计划、组织、协调、指挥、控制等职能，又具有自身的独特性。
1.4.3.2 风险管理的目标
从系统的观点出发，可以将风险管理系统的整个过程看做一个具有特定经济功能的有机系统，具有关联性、集合性、整体性、环境适应性和目的性，在管理过程中，必须将自身调控并时刻保持在最佳状态下，以适应外部环境的各种突发状况。因此，风险管理系统应结合运用系统论以及控制论的方法将风险控制分为前馈控制、反馈控制和复合控制三部分，并根据调控结果和预期结果的差异不断调整风险控制措施，力求将风险损失降到最低，达到风险管理的目的。
1.4.4 新型农村合作医疗基金
新型农村合作医疗基金指的是各地区及有关部门根据国家的相关政策规定设立的，通过政府资助补贴、集体扶持以及参加新农合的农民（以下简称参合农民）个人缴纳的，用于对参合农民的医疗服务等相关费用进行一定补偿的专项资金。
基金运作的任一环节都存在着风险，必要的管理是保证基金运行安全和效率的前提和保障。这里的管理指的是根据基金的特征和性质，按照“以收定支、收支平衡”和“公平、公正、公开”的原则进行管理。为了确保基金运行的安全性和有效性，对合作医疗基金从筹集到分配再到使用等环节均提出了相关管理细则（马利伟 2009）。基金管理主要包括筹资、支付和财务管理三方面。其基本目标是：以大病统筹为主，一方面，帮助参合农民有效抵御因疾病带来的经济风险，另一方面，致力于有效减缓农民因病返贫、因病致贫等问题；以收定支，防止基金超支；防范合作医疗道德风险等（崔欣 2009）。
2003 年，政府提出新农合制度需建立独立于其他财政资金的专用账户，并规定必须设立在资质合格的国有银行下。此后，政府出台并发布了一系列相关政策与文件来建立和完善基金管理制度，意在不断强调并强化基本的支付和管理原则。为保证我国新农合医疗基金的专款专用性，国务院办公厅专门发布了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（国办发[2004]3 号），对新农合基金的管理做出了明确要求：“所有新型农村合作医疗资金全部进入代理银行基金专户存储、管理；县（市）新型农村合作医疗经办机构负责汇总审核支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行”.
新农合基金的管理，从根本上说这是一种专项基金。因此，应严格遵循专项基金的三种管理原则：“专设账户”、“先筹后用”以及“专款专用”.首先，所谓“专设账户”指的则是新农合基金必须在指定的银行设立专门的账户进行会计核算；其次，“先筹后用”指的是新农合基金必须在规定的渠道筹集资金的前提下，取得资金后才可以安排使用，切忌“先用后筹”;最后，“专款专用”指的则是新农合基金的使用必须按照规定的使用范围安排和用途进行支出使用，且在保证基金合法、合理的使用前提下不得超出基金规模（马聪霞 2010）。
1.5 研究思路与方法
1.5.1 研究的基本思路
本文在前人相关研究成果的基础之上，通过对新型农村合作医疗的相关文献资料的编辑与整理，以及对基金管理模式的理论梳理，进而以道德风险理论、公共财政理论和风险管理理论等相关理论作为研究的基础，最终以图表的形式，从管理现状、存在问题、其他省市经验借鉴、应对措施四个维度的总结得出本文结论。研究的基本思路如下图所示：在理论分析的基础上，将以 Y 市农村合作医疗基金管理的实际运作为案例进行更为具体的分析；最后，将实际与理论结合，探讨一般意义上提升新型农村合作医疗基金的有效管理理念、措施和方法。
1.5.2 研究的主要方法
1.5.2.1 文献法
本文利用中国知网、JSTOR、EBSCO、谷歌学术等中英文数据库搜集相关期刊和硕博士学术论文，通过国家图书馆和学校图书馆等资料室查询图书资料。运用文献研究方法对不同国家的农村医疗保险及其基金管理状况进行分析，并对国外的经验进行借鉴与整理；在查阅文献的基础上，通过纵向动态的比较，全面了解我国传统农村合作医疗制度中的基金管理的现状。
1.5.2.2 访谈法
通过对新农村医疗合作基金管理模式的相关利益群体的访谈，了解管理模式最初建立的历史背景以及具体实施过程中遇到的主要问题瓶颈，吸取主要业界权威学者对新型农村合作医疗的管理经验，细心听取其提出的意见。
1.5.2.3 问卷调查法
本研究采用问卷调查、访谈等多种研究方法对呼伦贝尔 Y 市的新型农村合作医疗实施具体情况进行了细致调查，且随机选取了 200 位农民，对农民的文化程度、家庭月收入情况、就医及收益情况等进行了统计，并对 Y 市的新农合资金的筹集和使用情况进行了统计，且借助了统计工具进行分析，探讨医疗基金管理的现状、存在的问题及其原因，进一步提出解决的策略。
1.6 本文的创新之处
本文采用理论与实证相结合的方法分析了新农合基金管理的现状、问题，并提出了相应对策，与已有研究相比，主要的新意在于更加集中地专门探讨新农合基金管理中的基金安全性和基金增值等问题，在对策方面，提出了将政策的行政管理与委托专业机构进行专业管理相整合的观点，从而能更有效地实现基金管理安全、保值和增值。
