新冠肺炎患者实施呼吸康复的若干问题

新冠病论文第四篇如下

　　摘要：2019年底， 一种新型冠状病毒SARS-CoV-2引起的2019冠状病毒病 （COVID-19） 迅速传播。目前对COVID-19仍无特效药， 功能改善与康复可能是临床需要考虑的重要问题。本文就呼吸康复是否有助于COVID-19患者救治以及患者如何开展呼吸康复等方面提出意见和建议。

　　关键词：2019冠状病毒病； 呼吸康复； SARS-CoV-2;

　　作者简介： 黄怀 （1965-） , 男， 汉族， 江西宜春市人， 主任医师、教授， 主要研究方向：呼吸康复、重症康复、神经康复。E-mail:huanghuai1999@163.com;

　　基金： 广州市科技计划项目 （No.201607010288）； 军队后勤科研计划 （No.CWH17J022）；

Some Advice on Respiratory Rehabilitation for 2019 Coronavirus Disease

HUANG Huai DAI Yong

Department 2 of Neurorehabilitation, General Hospital of Southern Theatre Command

　　Abstract:At the end of 2019, coronavirus disease 2019 （COVID-19） caused by a new coronavirus SARS-CoV-2 spread rapidly.There is still no specific medicine for it. It is important to consider the functional improvement and rehabilitation. This article discussed on respiratory rehabilitation in management of patients with COVID-19.

　　Keyword:coronavirus disease 2019; respiratory rehabilitation; SARS-CoV-2;

　　2019年12月， 一种未曾在人类宿主中发现的病原体， 2019新型冠状病毒 （SARS-CoV-2） 出现在武汉， 并迅速传播， 被命名为2019冠状病毒病 （coronavirus disease 2019, COVID-19） .2020年1月30日， 世界卫生组织 （World Health Organiza‐tion, WHO） 将此次疫情列为国际关注的突发公共卫生事件。国家卫生健康委发布的数据显示， 截至2月18日24时， 现有确诊病例57 805例， 其中重症病例11 977例， 累计死亡2004例， 累计报告确诊病例74 185例， 现有疑似病例5248例。累计追踪到及尚在医学观察的密切接触者分别为574 418人和135881人[1].

　　目前疫情形势仍然严峻， COVID-19可能侵犯循环、消化、血液等多个系统， 但主要累及肺， 重症患者可有呼吸困难甚至急性呼吸窘迫综合征等呼吸功能严重障碍表现。如何减轻患者呼吸系统症状、改善呼吸功能、促进康复， 是疫情防控需要考虑的重要问题。呼吸康复是有效改善肺功能、提高重症患者生活质量、促进康复进程的重要手段， 在其他疾病中的疗效已得到广泛认可。在参考严重急性呼吸综合征 （severe acute respira‐tory syndrome, SARS） 治疗的基础上， 不少单位开展康复干预以减少病死率， 提高治愈率， 减轻后遗症。现就呼吸康复在CO‐VID-19患者的应用提出以下意见。

　　1、COVID-19是一个综合概念

　　2019年底武汉出现不明原因肺炎；2020年1月30日， WHO建议将其命名为“2019-nCoV急性呼吸疾病”;2月8日， 国家卫生健康委命名为“新型冠状病毒肺炎 （novel coronavirus pneumonia, NCP） ”;2月11日， WHO公布“2019冠状病毒病 （coronavirus disease 2019, COVID-19） ”这一正式名称[2].短期内疾病名称被多次更新， 表明对该病的认识和重视程度不断加深。从“肺炎”到“病毒病”, 基于疾病基础和临床表现的循证医学证据提出的COVID-19是一个更加全面、科学的概念， 它不仅包括新冠病毒引起的肺炎、肠炎、心肌炎、结膜炎等， 还包括并发症以及病毒所致的其他脏器损伤， 是新冠病毒导致的感染性疾病的统称。

　　2、什么是SARS-CoV-2

　　近日， 美国国家过敏与传染病研究所 （National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID） 发布一组SARS-CoV-2的显微镜图像， 显示SARS-CoV-2在形态学与中东呼吸综合征冠状病毒 （MERS-CoV） 和严重急性呼吸综合征冠状病毒 （SARS-CoV） 相近[3].国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组 （Corona‐virus Study Group, CSG） 将这一新型冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”[4].尽管SARS-CoV-2和SARS-CoV同属冠状病毒科β属， 病原学特征等有一定相似性， 但SARS-CoV-2之前从未被发现。从“2019-nCoV”到“SARS-CoV-2”是一个从未知到已知的过程， 病毒的本质和特征被进一步认识和了解。基于SARS-CoV-2与SARS-CoV的相似性和异质性， 参照SARS的治疗经验， 可为当下的疫情防控提供指导。

　　3、SARS与COVID-19的异同

　　2002年11月在中国广东出现第一例由SARS-CoV感染的病例， 到2003年全球累计发病8422例， 平均病死率9.3%, 我国病死率7%[5], 在国内外均造成严重影响[6].SARS-CoV-2在武汉被发现， 与SARS类似， COVID-19也在短期内形成大流行， 在病原学特点、临床症状、流行病学等方面也有较多共同点[7], 如在人与人之间通过飞沫和接触等形式传播， 以发热、咳嗽、呼吸困难和偶尔水样腹泻为主要症状， 20%~30%患者需要机械通气等。应对SARS的经验可为当下疫情防控提供参考。同时， 医疗设施、诊疗技术、康复理念的进步与发展为疫情的救治提供有利条件， 呼吸康复理念与技术的发展使其在COVID-19治疗中的应用也具有一定可行性。

　　4、开展呼吸康复的若干问题

　　4.1 康复对象

　　影像学检查和病理生理的可能变化提示COVID-19患者可伴有不同程度呼吸功能障碍[8].陈蕾等[9]报道， 患者典型的CT表现为单发或多发斑片状磨玻璃影， 可伴有小叶间隔增厚；疾病进展时， 病灶增多， 受影响范围扩大， 部分重症患者可表现为双肺弥漫性病变。SARS-CoV-2与SARS-CoV类似， 不排除两者病理生理改变类似的可能[10]:SARS-CoV可直接或间接造成肺泡-毛细血管损伤， 形成肺炎， 继发肺水肿、肺不张等， 导致低氧血症， 继发循环功能、呼吸功能等障碍[11].此外， COVID-19患者呼吸功能障碍的机制还包括医源性损伤和并发症影响等[12,13].作为由新病毒引起的疾病， 在无特效药的情况下， 需寻求其他干预手段促进患者康复[14].并且患者长期卧床、机械通气和药物治疗等可增加获得性肌萎缩、膈肌疲劳、呼吸肌无力等风险， 可导致功能障碍进一步加重[15].这些肺部组织结构的异常、病理生理可能的变化、医源性因素和并发症风险提示， 对COVID-19患者， 尤其是重型、危重型患者而言， 基于功能的改善与康复是目前需要考虑的重要干预思路。

　　呼吸康复涵盖评估、计划和处方制定、健康教育、自我管理等多项内容， 包括体位管理、呼吸肌训练、呼吸再训练、气道廓清技术、胸廓放松训练、活动与运动训练等关键技术[16].从改善COVID-19患者呼吸功能、减少并发症、预防长期卧床带来的危害和降低病死率的角度， 呼吸康复是可行的[17].《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第五版修正版） 》提出轻型、普通型、重型、危重型4种临床分型[18], 在不同阶段， 呼吸康复可承担不同角色：有助于COVID-19的临床救治， 有助于轻型、普通型患者康复， 有助于后续居家进一步康复以减少后遗症、增强抵抗力。

　　4.1.1 居家人群、潜在感染者和无症状患者

　　疫情防控下， 减少外出是重要措施[19].长期居家， 尤其是活动量减少、不活动， 对慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、肥胖等患者甚至健康人而言都是不利的， 轻者出现乏力、免疫力下降、精神心理等问题， 重者可诱发整体功能全面下降， 发生意外。通过坚持居家活动与运动等可改善或提升心肺功能， 缓解压力， 促进身心健康。

　　4.1.2 轻型和普通型患者

　　轻型和普通型患者需要掌握保持肺健康的知识， 应用基础方法保持肺活量， 促进气道分泌物科学有效排除， 降低肺炎、急性呼吸窘迫综合征等并发症风险， 改善肺功能， 减缓功能下降程度；同时改善患者精神心理状态， 舒缓压力。所以在住院治疗时期， 需要有呼吸物理治疗等介入。

　　4.1.3 重型和危重型患者

　　该类患者病情变化显着， 呼吸功能急剧下降， 可伴呼吸窘迫、呼吸衰竭、休克等表现， 是目前降低病死率的重点与难点。帮助生理状态基本稳定的患者开展呼吸物理治疗， 应根据患者病情， 提供有助于增强氧转运能力、改善气道状态和呼吸功能、提高呼吸肌肌力和耐力的治疗干预， 这些治疗对循环、运动、胃肠等多种功能的早期康复也有促进作用。

　　4.1.4 出院患者

　　不少SARS患者康复出院后仍遗留不同程度肺功能障碍和/或肺间质病变， 存在不同程度呼吸功能损伤， 如弥散功能障碍、通气降低、呼吸肌无力等和精神心理问题[20,21], 对患者日常生活活动能力和生活质量造成一定影响。此阶段开展呼吸康复很重要， 可减轻气短、呼吸困难等症状， 进一步改善呼吸、运动、免疫等多种功能， 防止并降低再入院风险；巩固康复治疗效果， 积极促进患者生活能力和质量提高， 尽早回归社会。

配图：康复呼吸

　　4.2 实施原则

　　COVID-19具有传播途径多、传播速度快、人群普遍易感的特点， 所以开展呼吸康复首先要注意感染控制问题， 确保医务人员不被感染。其次， 需评估呼吸康复融入患者救治方案的可行性， 以不影响整个团队的诊疗工作为前提。其三， 须由专业人员或经过正规呼吸康复培训、有一定经验的医务人员开展呼吸康复。其四， 必须以评估为基础， 以任务为导向， 制定呼吸康复处方， 选择适宜技术。其五， 需要综合考虑社会大环境、医疗团队、患者要求等多方面因素， 尤其是实施康复治疗的人员、场地、设备等， 更提倡根据个体化原则制定安全、简单、有效的方案。其六， 严格消毒康复设备， 可采用56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒手段， 但须注意预防火灾、触电等意外发生。

　　4.3 康复方法和注意事项

　　患者有个体差异， 不同患者所处环境、医疗资源等不尽相同。因此， 呼吸康复的评估重点、处方内容、干预方式和注意事项也有其特殊之处。

　　4.3.1 居家人群、潜在感染者和无症状患者

　　以居家呼吸康复为主。选择合适的居家环境， 通过网络自媒体、社交软件学习呼吸康复方法， 如呼吸操、八段锦、太极拳、呼吸训练、胸廓放松训练、运动训练等。康复的实施需要个体主动参与， 家庭成员互相监督、互相纠正， 坚持适度训练。此外还要注意健康的饮食、睡眠和卫生等习惯养成， 吸烟者必须戒烟。

　　4.3.2 轻型和普通型患者

　　患者可存在呼吸功能、活动能力下降， 但配合度较好。应在常规治疗基础上， 评估患者是否存在病情恶化可能， 现存呼吸功能、运动能力、心理问题等， 有针对性地开展治疗。在严格防控、保护医务人员的前提下， 呼吸康复的开展以宣传教育为主， 必要时才考虑医务人员介入。宣传手段包括教学视频、微信和单人单用宣传册等。教会患者简易呼吸操进行自我锻炼；应用体位管理技术， 变换体位和适当活动；教会患者深吸气技术；咳嗽训练和气道廓清技术应特别注意感染控制， 将气道分泌物有效排除， 投放至密闭环境中并做适当处理；鼓励、指导患者适度活动关节、肌肉和躯干， 如抬腿、臀桥、踏步等训练；还应注重精神心理健康、营养支持、卫生防护， 树立信心， 排解、疏通焦虑、郁闷等不良心理状态；摄入足够营养；做好清洁工作， 维持室内干净环境。

　　4.3.3 重型和危重型患者

　　重型和危重型患者呼吸康复的安全实施需要严密监测， 精确把握介入时机， 排除禁忌证， 掌握中止条件。评估是第一步。对无呼吸康复禁忌证的患者， 须经多学科团队对其必要性、可行性和获益情况进行综合分析， 获得同意后才可实施。在患者达到生理稳定状态时即可考虑呼吸康复的介入[22];对禁忌证和中止条件的把握要考虑患者体征与症状等多方面内容[23,24], 重点关注患者的心率、血压、血氧、呼吸、意识水平、心脑肺等脏器的功能状态， 以及患者训练时表现出的症状等。

　　循序渐进开展体位管理、活动、运动是开展呼吸康复的三部曲。重症患者的体位管理非常重要， 主要目的是通过重力对心肺和血管功能产生刺激效应， 使患者氧运输能力得到正性调节。体位管理包括定期翻身、体位摆放、床头摇高；有多功能电动康复床者， 可摇高一定角度， 在病情允许下， 可适当站立。活动和运动训练是重症患者呼吸康复的关键， 运用渐进的运动训练激发急性心肺和心血管反应， 以促进氧的转运。在心肺物理治疗中， 针对典型急性患者或严重功能性做功能力缺陷患者进行低强度运动[25].主被动运动训练要依据患者情况而定， 躯干、四肢训练需兼顾， 可开展关节活动度训练、下肢振动训练、肌肉放松和牵张训练、抗阻训练、桥式运动等。胸廓放松训练简单易行， 尤其适合能配合的患者， 并可结合呼吸训练， 训练膈肌和其他辅助肌， 提高胸廓活动度。气道廓清技术需慎重选择， 以保护医务人员和周边环境为前提， 可考虑体位引流等方法；还应注意患者痰液等分泌物须密闭处理， 在进行痰液抽吸等康复治疗时， 可将塑料笼罩袋悬挂于患者头部， 避免痰液感染操作者或飞溅到设备上、环境中；如资源允许， 痰多者可安置于负压房间。对非控制通气模式的机械通气患者， 要严格评估患者膈肌功能， 必要时可使用体外膈肌起搏器预防危重症相关性膈肌功能障碍加重， 但需防止膈肌疲劳。此外尚需加用保护套， 电极贴片专人专用。

　　4.3.4 出院患者

　　出院仍遗留后遗症的COVID-19患者， 建议居家看护， 坚持训练、营养支持、心理重建， 定期复诊， 从心肺功能、运动功能、精神心理等方面详细评估， 科学制定康复处方， 利用医院或家庭条件， 进行系统康复治疗。

　　5、小结

　　COVID-19疫情防控工作已初见成效。降低病死率是救治的重点与难点， 呼吸康复可在其中发挥重要作用。呼吸康复也有助于未感染人群和出院患者的居家康复；对住院轻型和普通型患者而言， 呼吸康复可能是一项有效而又无副作用的辅助手段。把握防控原则， 精准评估， 科学施治， 最大获益， 是开展呼吸康复的关键。目前， 呼吸康复在疫情防控工作中还处于探索阶段， 康复实施存在诸多限制， 尚需进一步研究以获取更多的证据。

　　参考文献

　　[1] 卫生应急办公室。截至2月18日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL]. （2020-02-18） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/http/P75YPLUPNBST635QPZYGG5C/xcs/yqfkdt/202002/8f2cfd17f4c040d89c69a4b29e99748c.shtml.
　　[2] World Health Organization. Research and innovation forum on novel coronavirus 2019[EB/OL]. （2020-02-11） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/https/P75YPLUYNBYTP/ int/dg/speeches/detail/research-and-innovation-forum-onnovel-coronavirus-2019.
　　[3] National Institute of Allergy and Infectious Diseases. New Im‐ages of Novel Coronavirus SARS-CoV-2[EB/0L]. （2020-02-13） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/https/P75YPLC/ niaid. nih. gov/news-events/novel-coronavirussarscov2-images.
　　[4] Gorbalenya A E, Baker S C, Baric R S, et al. Severe acute respi‐ratory syndrome-related coronavirus:the species and its viruses-a statement of the Coronavirus Study Group[J]. Biorxiv. （2020-02-11） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/https/P75YPLC/ biorxiv. org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1.
　　[5] 中华医学会， 中华中医药学会。传染性非典型肺炎 （SARS） 诊疗方案[J].中华医学杂志， 2003, 83 （19） :1731-1752.
　　[6] de Wilde A H, Snijder E J, Kikkert M, et al. Host factors in coronavirus replication[J]. Curr Top Microbiol Immunol, 2018, 419:1-42.
　　[7] Chan J F W, Yuan S, Kok K H, et al. A familial cluster of pneu‐monia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission:a study of a family cluster[J].Lancet, 2020, 395 （10223） :514-523.
　　[8] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients in‐fected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lan‐cet, 2020, 395 （10223） :497-506.
　　[9] 陈蕾， 刘辉国， 刘威， 等。 2019新型冠状病毒肺炎29例临床特征分析[J].中华结核和呼吸杂志， 2020.[待发表]
　　[10] 赵景民， 周光德， 孙艳玲。 SARS的病理与病理生理变化[J].中国危重病急救医学， 2003, 15 （7） :391-394.
　　[11] Zhou P, Yang X L, Wang X G, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin[J].Nature, 2020. http://211.85.197.33:80/rwt/02/https/MSYXTLUQPJUB/10.1038/s41586-020-2012-7.
　　[12] Gosselink R, Langer D. Recovery from ICU-acquired weak‐ness; do not forget the respiratory muscles[J]. Thorax, 2016, 71 （9） :779-780.
　　[13] Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans[J]. New Engl J Med, 2008, 359 （1） :1327-1335.
　　[14] Li G, de Clercq E. Therapeutic options for the 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） [J]. Nature Rev Drug Discovery, 2020. http://211.85.197.33:80/rwt/02/https/P75YPLUPMF4HK6UFF3SX85B/articles/d41573-020-00016-0.
　　[15] Guan W J, Ni Z Y, Hu Y, et al. Clinical characteristics of2019 novel coronavirus infection in China[J]. Med Rxiv, 2020.http://211.85.197.33:80/rwt/02/https/P75YPLC/ medrxiv. org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1.
　　[16] Spruit M A, Singh S J, Garvey C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement:Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 8 （188） :13-64.
　　[17] 中国康复医学会。关于印发2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见 （第一版） 的通知[EB/OL]. （2020-02-03） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/http/P75YPLUDMF3G4LUQPJUT6Z5P/Home/Article/detail/id/2524.html.
　　[18] 国家卫生健康委员会办公厅， 国家中医药管理局办公室。关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第五版修正版） 的通知[EB/OL]. （2020-02-08） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/http/P75YPLUPNBST635QPZYGG5C/yzygj/s7653p/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.shtml.
　　[19] 疾病预防控制局。中华人民共和国国家卫生健康委员会公告[EB/OL]. （2020-01-20） . http://211.85.197.33:80/rwt/02/http/P75YPLUPNBST635QPZYGG5C/xcs/zhengc‐wj/202001/44a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.
　　[20] 解立新， 刘又宁， 郝凤英， 等。 258例严重急性呼吸综合征康复期患者肺功能与影像学动态随访与分析[J].中华结核和呼吸杂志， 2004, 27 （3） :147-150.
　　[21] Ong K C, Ng A W, Lee L S, et al. Pulmonary function and ex‐ercise capacity in survivors of Severe Acute Respiratory Syn‐drome[J]. Eur Resp J, 2004, 24:436-442.
　　[22] Elkins M, Dentice R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the in‐tensive care unit:a systematic review[J]. J Physiother, 2015, 61 （3） :125-134.
　　[23] Camargo Pires-Neto R, Foga?a Kawaguchi Y M, Sayuri Hi‐rota A, et al. Very early passive cycling exercise in mechanical‐ly ventilated critically ill patients:physiological and safety as‐pects-a case series[J]. PLoS One, 2013, 8 （9） :74-82.
　　[24] Engstrom J, Bruno E, Reinius H, et al. Physiological changes associated with routine nursing procedures in critically ill are common:an observational pilot study[J]. Acta Anaes Thesio‐logica Scandinavica, 2017, 61:62-72.
　　[25] 唐娜·佛罗恩菲尔特， 伊丽莎白·蒂安。心血管系统与呼吸系统物理治疗：证据到实践[M].郭琪， 曹鹏宇， 喻鹏铭， 译。北京：北京科学技术出版社， 2017:105-106.