抗病毒治疗的艾滋病患者生存质量调查研究(2)

　　2 结果

　　2. 1 一般资料

　　2. 1. 1 基本情况 599 例患者中，男 450 例 （ 75. 1% ） ,女 149 例 （ 24. 9%） ; 年龄 19 ~82 岁，平均年龄 （ 43. 4± 13. 7） 岁； 婚姻状况： 已婚或同居 362 例 （ 60. 4% ） ,未婚 155 例 （ 25. 9%） ,离异或分居 52 例 （ 8. 7%） ,丧偶 30 例 （ 5. 0%） .

　　2. 1. 2 相关临床资料 感染途 径： 性传 播 473 例（ 79. 0%） ,血源传播 99 例 （ 16. 5%） ,感染途径不详27 例 （ 4. 5% ） ; WHO 临 床 分 期： Ⅰ 期 108 例（ 18. 0%） , Ⅱ 期 68 例 （ 11. 4%） , Ⅲ 期 232 例（ 38. 7%） ,Ⅳ期191 例 （ 31. 9%） ; 抗病毒治疗方案： 1种抗病毒药物 122 例 （ 20. 4%） ,2 种抗病毒药物联用 5例 （ 0. 8%） ,3 种抗病毒药物联用 472 例 （ 78. 8%） ;机会性感染的种类： 持续或间断发热 122 例 （ 20. 4%） ,结核病 100 例 （ 16. 7%） ,持续腹泻 （ > 1 个月） 41 例（ 6. 8%） ,皮肤损害 38 例 （ 6. 3%） ,带状疱疹 33 例（ 5. 5%） ,鹅口疮 32 例 （ 5. 3%） ,耶氏肺孢子菌肺炎27 例 （ 4. 5% ） ,播散性真菌病 19 例 （ 3. 2% ） ,肺外结核 18 例 （ 3. 0%） ,口腔毛状白斑 8 例 （ 1. 3%） ,巨细胞病毒感染 5 例 （ 0. 8%） ,反复严重的细菌性肺炎 5 例（ 0. 8%） ,慢性单纯疱疹病毒感染 4 例 （ 0. 7%） ,脑淋巴瘤或 B 细胞非霍奇金淋巴瘤4 例 （ 0. 7%） ,肺外隐球菌感染 （ 包括脑膜炎） 3 例 （ 0. 5%） ,弓形虫脑病 2 例（ 0. 3%） ,复发性严重的细菌性感染 （ 除外肺炎） 1 例（ 0. 2%） ,食管假丝酵母菌病 1 例 （ 0. 2%） ,其他机会性感染/肿瘤 11 例 （ 1. 8%） ; CD4+细胞计数为 （ 125. 8± 105. 1） 个 / μl.

　　2. 2 艾滋病患者的生存率 随访截止时，共有 490 例（ 81. 8%） 继 续 治 疗，80 例 （ 13. 4%） 死 亡，12 例（ 2. 0%） 停 药，17 例 （ 2. 8%） 失 访； 生 存 时 间 为（ 6. 7 ±0. 2） 年，95% CI （ 6. 4,7. 1） 年。本研究将继续治疗、停药及失访患者例数作为删失数据处理，共 519例删失。第1 ~5 年累积生存率分别为90. 24%、85. 21%、82. 80% 、79. 65% 、76. 92% （ 见表 1、图 1） .

　　2. 3 生存时间的影响因素分析 以生存结局为应变量（ 继续治疗、停药、失访 = 0,死亡 = 1） ,性别、年龄、婚姻状况、感染途径、WHO 临床分期、抗病毒治疗方案、有无机会性感染、CD4+细胞计数为自变量 （ 见表2） ,进行 Cox 比例风险回归分析 （ 逐步向前法） ,结果显示，年龄、血源传播 （ 与其他传播相比） 、WHO 临床分期、持续腹泻 （ >1 个月） 、反复严重的细菌性肺炎、脑淋巴瘤或 B 细胞非霍奇金淋巴瘤是艾滋病患者生存时间的影响因素 （ P <0. 05,见表 3） .

　　3 讨论

　　南昌市抗病毒治疗艾滋病患者病死率为 13. 4%,1~ 5 年累积生存率分别为 90. 24% 、85. 21% 、82. 80% 、79. 65% 、76. 92% ,与武汉、广西横县的生存情况相似[3 -4],但低于浙江台州市的生存率[5],不同地区接受抗病毒治疗的艾滋病患者的生存率有一定差异，这可能与人群特点、样本来源、社会经济环境以及研究方法等因素有关。抗病毒治疗可显着减少艾滋病患者的死亡，提高该人群的生存率[6],本研究结果显示，接受抗病毒治疗的艾滋病患者的死亡主要集中在前 1 ~ 2 年，之后生存率较为稳定，6、7、8、8+年的累积生存率均为71. 79% ,可见，抗病毒治疗可以很好地延长艾滋病患者的生存时间，南昌市抗病毒治疗效果较好。

　　本研究结果显示，性传播感染的艾滋病患者其抗病毒治疗的死亡风险小于血源传播 （ HR = 0. 197） ,感染途径不祥者的死亡风险亦小于血源传播 （ HR = 0. 047） ,说明血源传播是独立危险因素，这与武汉江洪波等[3]、云南王继娇等[7]的研究结果一致。这可能因为患者生存质量 （ 包括生理、心理、社会关系、环境 4 个领域） 较低，影响其就医行为以及并发丙型肝炎等其他疾病而影响治疗效果[8].提示在抗病毒治疗过程中，宜加强血源传播感染患者的就医行为依从性，重视其并发症的治疗，同时提供更多的社会与心理支持，帮助提高治疗效果。

　　本研究结果显示，年龄、WHO 临床分期、持续腹泻 （ >1 个月） 、反复严重的细菌性肺炎、脑淋巴瘤或B 细胞非霍奇金淋巴瘤均是艾滋病患者生存时间的影响因素，与众多研究结果一致[3 -4,6 -7,9 -10].年龄因素在艾滋病患者的生存时间中发挥着重要作用，年龄越大，患者的死亡风险也相应增加，这可能与老年人机体免疫功能以及免疫功能恢复能力降低有关。WHO 临床分期越靠近Ⅳ期对患者的生存时间影响越大，这可能与患者进入晚期有关，WHO 临床分期越高 CD4+细胞计数越少[2],说明患者的免疫功能已经有相当大程度的破坏，抗病毒治疗主要是阻断免疫细胞被人类免疫缺陷病毒（ HIV） 侵入，仍然需要其他治疗来解决患者的免疫重建，其重建失败是患者生存率明显下降的重要原因，同时，晚期患者开始抗病毒治疗的时间也相对较晚，延误了治疗，从而导致其生存时间的改善效果不佳。机会性感染增加，意味着艾滋病患者合并症增多，机会性感染与免疫功能低下有关，尤其是 CD4+细胞计数[2].本研究结果显示，CD4+细胞计数没有被纳入回归模型，可能与其与机会性感染具有高度的相关性[3]有关，机会性感染相关变量被纳入了回归模型，从而使 CD4+细胞计数未作为独立变量进入回归模型。部分机会性感染显着影响患者生存时间，可能原因是 HIV 侵入免疫细胞，致使抗病毒治疗基本失败，死亡风险也随之增加。从年龄、WHO 临床分期、机会性感染 3 个独立危险因素来看，要保证艾滋病患者的抗病毒治疗效果，必须进行早期治疗，而早期治疗的重要前提是必须早期发现和早期诊断，可见，只有贯彻艾滋病高危人群的监测与筛选，早发现、早诊断、早纳入抗病毒治疗，才能有效降低艾滋病患者的近期病死率，延长生存时间。

　　本研究尚存在一定局限性，如样本量相对较少，且存在少部分的停药、失访患者，易产生信息偏倚； 本研究仅考虑了部分影响生存的变量，对影响生存的未知变量没有考虑，可能会产生一定的混杂偏倚，对研究结果产生一定影响。

　　综上所述，南昌市抗病毒治疗艾滋病患者病死率为13. 4% ,从 1 ~ 8 年累积生存率来看，抗病毒治疗时间长可以很好地延长艾滋病患者的生存时间。年龄、血源传播、WHO 临床分期、机会性感染 〔有持续腹泻 （ >1个月） 、反复严重的细菌性肺炎、脑淋巴瘤或 B 细胞非霍奇金淋巴瘤〕是影响艾滋病患者生存时间的主要因素，提示早发现、早诊断、早纳入抗病毒治疗可有效降低艾滋病患者的近期病死率，延长生存时间。（表略）

　　参考文献

　　[1] 中国疾病预防控制中心 . 中国疾病预防控制信息系统 [EB/OL].（ 2004 - 01 - 01） [2015 - 10 - 09] .

　　[2] 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心 . 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 [M] . 3 版 . 北京： 人民卫生出版社，2012: 14 - 18.

　　[3] Jiang HB,Xie NH,Cao BB,et al. Survival time and related factorsamong 469 AIDS cases in Wuhan city [J]. Chin J Public Health,2013,29 （ 8） : 1097 - 1101. （ in Chinese）江洪波，谢年华，曹倍辈，等 . 武汉市艾滋病患者生存时间及影响因素分析 [J]. 中国公共卫生，2013,29 （ 8） : 1097 -1101.

　　[4] 梁飞立，何艳英，余丰，等 . 广西横县艾滋病抗病毒治疗早期生存情况及其影响因素分析 [J]. 中华临床医师杂志： 电子版，2012,6 （ 17） : 5273 - 5275.