3.5 Z 医院集团化财务管理的现状
Z 医院四个院区分布在市内不同区域，在医院集团建立初期，财务管理采用的是松散协作模式，即对各院区派遣院长，设健全的管理机构和人员，财务独立核算，物资、设备独立采购。每个院长都有各自分管院区的签字权限，财务管理权限很大。经过长期实践，发现在经历一定的水平提升后业务增长开始变缓，问题在于总院科室的参与程度低，运行成本、采购成本较高。在财务管理方面，各院区财务独立核算，仅在月末合并会计报表，使各院区在执行财务规章制度，会计核算方法等方面很难统一，财务上缺乏监控。
为了改变这种局面，确保医院经济管理安全平稳，发挥最大的社会效益与经济效益，2011 年 Z 医院开始探索一种新的集团医院财务管理模式，即联合兼并模式，对各院区财务进行垂直管理。成立财务中心，撤消了原各院区的财务机构，财务人员全部收回中心院区，仅设置结算人员和两名常驻会计人员，负责院区结算及会计初审工作。
各院区财务管理实行集中管理模式，将中心院区与三个分院区的一切收支活动，全部纳入财务中心进行统一的核算与管理。各院区实现网上报销，通过院内网络将报销单传递至中心院区进行报销，有效解决多院区办公、职工分散、财务集中管理模式之间的矛盾。院区间在组织架构、内部流程、预算体系、财务制度、会计方法、资金管理和绩效考核等 7 个体系做到深度融合，规范会计核算，集成管理信息化，从而有效提升财务服务能力，提高财务管理效率，为 Z 医院集团化战略发展目标提供有力保障。
1.组织架构
成立财务中心，下设预算办公室、会计核算办公室、物价办公室、成本运营办公室、结算办公室五个部门，统筹管理所有院区的经营活动。
2.预算管理情况
建立完善的预算管理制度。根据医院总体发展规划、年度事业发展计划和上年度医院经营情况，编制本年度财务预算。建立由预算管理委员会负责，预算办公室牵头，全院所有科室分工合作的预算管理工作机制。建立预算评价与考核制度，定期对预算编制、执行、调整、监督等各环节进行综合考评和分析，对实际发生金额与预算金额的差异要及时查找原因，提出整改措施，同时要加大对各科室预算执行进度的评价和监督力度，落实岗位责任制。科学合理的分配资金，做好资金安排和财务规划，提高资金使用效益。预算控制的实行可以有效改变医院不重视事前控制的现象。强化预算对医院经济管理的约束力，使预算管理成为全局性、前瞻性财务管理，对医院整体发展具有重要的现实意义。
3.实行医院财务现代化管理手段，提高医院管理水平
（1）实现网络化财务管理
实现医院的财务管理网络体系，有效延展了财务管理职能，进一步提高了财务管理质量和效率。医疗、护理、财务等管理部门通过内网直接连接各物流部门，同时借助计算机系统进行自动监控，对医院的人、财、物三方面实现集成管理，无论对医院的整体层面，还是对个别部门的控制层面，都能有效防止发生人为失误，同时还加强了各部门之间相互的制约和监督，加强了内控的效果。
（2）开展网上报销业务
针对医院各个部门多院区办公、职工使用分散、财务集中管理的问题，开展网上报销业务，并且通过与 OA 系统集成、网上银行系统集成实现银企互联，直接通过账务软件连接银行专线付款，不再像传统网银付款一样登录到网上银行软件，既方便又减少二次录入信息的出错率，同时能保证付款时的资金安全。同时满足职工信息共享、财务综合分析和远程应用三方面的管理需求。通过集成预算系统与财务系统，实现事前控制预算，将借款单据、报销单据通过网上生成凭证直接传递到总账中，再将付款单据传递到网上银行进行支付。
（3）实行自助终端收费
目前，医院业务日益繁忙，挂号、咨询已成为各大医院繁琐而艰巨的任务。为适应医院发展需要，解决繁忙的挂号收费工作难题，提升医院的公共形象，医院引入信息化自助手段，通过自助终端机进行预约挂号、自助挂号，查询费用，化验单自助打印，住院费用缴存等工作，免去就诊时排队挂号的困扰。使用方式简单快捷，挂号可以由病人的医保卡、医院磁卡等方式在挂号自助终端进行，并且可以使用现金、银行卡、医保卡等多种方式支付，实现患者分流，节省等待时间，增强了医院的信息化水？ 25平，缓解就医压力，提高了医疗服务效率。
4.调整经济结构，提高经济效益
医院建立健全成本控制系统，在实行全面预算的基础上，根据预算指标制定成本控制计划，形成从成本发生源头进行事前、事中的过程控制，事后成本反馈分析三位一体的综合性成本控制体系。
医院成本管理的主要核心是药品、耗材成本，这两项成本占医院医疗业务成本的63%左右。为严把医疗耗材准入关，医院制订了评估、审核机制和相应的招标、采购机制，并成立了专门的组织机构进行实施。并通过考核激励，约束耗材的精细使用，节约成本、严控耗材的浪费。加强物资信息化管理，建立了耗材网上申领、使用、归还信息平台，实现耗材使用流程化管理。
对卫生材料、水电、能源等进行消耗定额、定量控制，降低医疗成本。通过加大对可变成本的控制，分析成本变化原因，降低医院成本率，提高经济效益。经统计，2014 年通过卫生材料降价工作，节省材料成本约 1800 万元；通过科室目标管理，降低药品占比，增加可支配资金约 1600 万元；通过对办公用品、能源消耗、维修材料多维度监管，节约支出 600 余万元。
在细化、深化全成本核算的基础上，逐步开展医疗服务项目成本核算和病种成本核算。在以科学、合理的科室医疗成本基础上进行医疗服务项目成本核算，使医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有清晰的了解，优化医院收支结构及医疗资源配置。医疗服务项目成本核算的完成，能为下一步病种成本核算的实施奠定坚实的基础。
5.财务风险管理情况
在财务决策中采用科学的决策方法，运用科学的决策模型，采用定量计算及分析方法，提高财务决策科学化水平，加强管理者的财务风险意识，使医院整体的资金预算和运用更科学、更规范。对医院经济活动全过程进行财务风险预警控制，制定相应财务风险控制指标，以财务为依据，采用数学模型、比例分析等一般方法，达到整体控制风险的目的。
加强资金管理，通过合理确定医院发展资金的需要量，正确选择筹资渠道与方式，力求降低资金成本。医院对资金结构、负债状况和财务杠杆等进行系统分析，充分考虑业务收入及其增长，财务杠杆、医疗市场、金融市场等情况，选择综合资金成本最低的融资组合，充分利用财务杠杆作用，逐步达到优化资金结构的目的。
财务集中管理的模式，推动了院区的人事、采购、医保、后勤等部门垂直管理模式。撤消了院区原有的管理机构，仅设置综合办公室、医务、护理办公室负责院区日常管理工作，有效精简了院区管理人员，实现了院区管理扁平化。医院的集中采购方式，实现了院区间的物流资源共享，有效地控制了采购价格，降低了采购成本；医院实行资金共享，在整体战略目标下，将有限的资金在院区间进行合理调配和使用，实现了各院区协同发展；医院通过合理地调配人流、物流、资金流资源，有效提高了医院的竞争力，提升了各院区的整体管理水平，加速了院区发展，促进了医院整体运营效益。
3.6 Z 医院集团化财务管理存在的问题及原因分析
在新医改制度、新医院财务制度、会计制度下，如何结合医院自身实际来构建医院集团化财务管理体系，是经营者必须认真解决的问题，Z 医院作为一家大型综合性三级甲等医院，共设中心院区一个，分院区三个，经过了一系列的改革后，在财务管理方面虽然取得了一些成绩，但是目前医院仍然存在一些财务管理方面的问题，如何以更加合理的财务管理模式来对医院进行科学有效的集团化财务管理是下一步要解决的重要问题。通过对委托代理理论、信息不对称理论、规模效益理论以及协同效益理论的研究发现，目前 Z 医院集团化的财务管理问题，主要体现在财务战略与内控方面、预算管理方面、成本管理方面、资产管理方面以及其他一些共性的财务管理问题。
3.6.1 财务战略与内控方面的问题
随着医院集团的建立，医院集团化发展对财务管理工作提出了更高的要求，仅仅完成编制财务报表等基础工作已经不能满足现代医院的管理需求。如何在财务管理过程中贯彻医院战略思想，支持医院战略的实现，是管理会计需要考虑的问题。目前 Z医院集团化财务管理目标定位不够明确，没有从医院整体发展战略出发制定财务管理战略。财务控制目的及内控制度仍需要进一步的梳理和完善。
3.6.2 预算管理方面的问题
根据《医院财务制度》，医院预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。按照现代国家治理体系和预算制度改革要求，公立医院要逐步实现全面预算管理。也就是要按照医院战略规划和经营目标，采用预算方法对预算期内的业务活动、投资活动和财务活动进行统筹安排，层层分解落实，并据此对执行过程开展控制、核算、分析、考评、奖惩等一系列管理活动。全面预算管理具有全额、全程、全员、全面等特点。主要管理流程包含预算编制、预算执行和预算考评等三个阶段。
1.预算编制方面不够科学性、合理性和准确性。
预算管理的基础是预算编制，预算编制是否能做到科学、合理和准确，对预算执行效果有直接影响。Z 医院从 2013 年开始实行全面预算管理，起步较晚。预算编制还存在如下问题。
（1）年度预算与医院战略发展规划脱节。预算编制采用自下而上的流程，先由各职能科室和分院区按下一年工作计划自行编制预算，再由预算办公室对各科室和分院区预算进行汇总，进而计算出的整体预算仅仅是对各科室和分院区申报数据的加和。
预算管理没有以实现医院战略目标为出发点，分配资金时也没有根据医院战略目标来全盘考虑，观念仍然停留在以前资金不足的困难时期，只是为了控制成本费用支出，考虑更多的是各科室和分院区的实际支出需求；预算只按年度编制，没有将各期预算有效的衔接起来，更不能有效匹配医院长期发展战略。
（2）对预算管理科学认识不足，预算编制与实际执行不匹配。第一，预算编制指标与工作目标相脱节，没有把预算编制作与工作目标联系起来，作为科室和分院区年度工作推进的手段；第二，预算编制客观上缺乏实际指导意义，只是简单地罗列事项，没有提前进行充分的科学论证与量化分析；第三，各科室和分院区为了减少麻烦，避免在预算执行过程中追加预算，在预算编制时容易高估支出或者故意夸大预算执行困难；或在项目申报时，为了提高预算申报成功率，故意抬高项目重要性，压低项目支出预算。而后在项目被批准或实施过程中，再不断调整资金规模或更改项目内容等。
（3）在预算编制过程中预算办公室缺乏对各科室和分院区进行有效指导，沟通协调不够。由于医疗行业的专业性和特殊性，医疗科室在申请项目预算时，由医务部门组织完成，财务部门只负责编制财务预算，再将财务预算与医疗预算合并编制综合预算。由于缺乏医疗专业支持，预算部门在对医疗预算进行审核时无法确定医疗部门编制的预算是否合理与可行，造成医疗预算和财务预算只能简单的结合起来，不能对医疗部门进行有效指导，导致预算执行矛盾不断。
（4）预算编制的精细化程度不够。目前预算的编制是按事项进行，只做到二级预算，没有实现三级预算编报，即具体到会计科目的预算。所以，在预算执行的过程中随意性比较强，难以发挥预算的控制作用。同时，缺乏对收入预算与财政资金预算的编制，对这两方面的控制程度不够。
2.预算执行缺乏有效监管。
预算执行还仅仅停留在控制实际发生金额是否超出预算指标的层面下，预算的控制和约束作用流于表面。一般来说，预算一经审查批准必须严格执行，认真组织实施，单位预算的执行将贯穿整个预算年度的始终。而目前各责任科室和分院区对预算执行的概念比较薄弱，虽然制订了年度计划，却常常因为各种原因影响预算执行进度，年末突击执行的现象时有发生。对预算执行情况的分析不够翔实，执行中有时要对预算进行大量调整，甚至出现事项之间相互挪用等，失去了编制预算的意义，使预算执行偏离计划的轨道，影响预算的顺利执行和绩效。
3.预算考评形同虚设。
各级部门均并没有认真进行预算分析工作。首先，各责任科室并未按照预算执行数与申报数进行对比分析，总结经验，及时采取措施纠正以往错误；其次，预算办公室也没有进行月度分析，做到时时追踪与监管；再次，在年度终了未按照预算评价考核程序对执行结果进行绩效考核，或者虽然进行了考核却没有相应的奖罚措施，不能引起各科室应有的重视。预算差异分析具有重要的作用，是对以往预算执行成功经验的总结，对预算执行中发现的不合理或失败之处，要提出改进的方向。预算差异分析是以后科学合理编制预算的基础。
3.6.3 成本管理方面的问题
医院成本管理在新《医院财务制度》得到了进一步强化，新制度对医院成本核算和分析提出了更高的要求，规定医院成本信息要全面、真实、准确。根据不同的核算对象，成本核算和分析主要包括以下四个方面，即科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。
1.医院科室成本分摊标准不够细化。
医院科室成本核算是指为加强成本控制，将控制过程落实到具体层面，医院以医疗科室为核算对象，将医疗业务活动所发生的各种费用和损耗进行合理归集和分配，进而计算出医疗科室成本的过程。医院成本核算主要方法有直接成本和间接成本法。
医院进行正常的经营活动产生的费用都可以采用直接成本法核算，核算的内容包括人？ 29员支出、管理费用、卫生材料费和药品费等。间接成本法核算内容是为维护正常的医疗活动间接产生的各项支出，如后勤工作人员的工资奖金，水电等运营费用和物业管理费用等等。尽管已经对上述事项进行成本分摊，但间接费用的分配还不能有效进行。
比如，医院的水电费不是按照其特点进行分配的，医院技术类科室的间接费用是根据其科室的人数或仪器数进行分配的，这些都直接影响了医院全成本核算的准确性，同时也严重制约了医院成本的项目化管理。
2.未实现病种成本核算。
随着医疗保险制度的逐步实施，开展医疗项目成本核算和病种成本核算，具有越来越重要的意义。病种核算是指对单一病种从入院检查、治疗到治愈出院所发生的各项费用进行分类归集、汇总、核算，计算出其实际成本的过程。单病种成本核算是建立在医院二级成本核算即科室成本核算的基础上，是医院成本核算的重要组成部分、是对医院成本核算工作的精细化。同时也是遏止过度医院服务，控制医疗费用不合理增长的一种有效手段。目前无法实现病种成本核算是因为科室成本核算不够精细化，需要进一步的加强。
3.6.4 资产管理方面的问题
公立医院日常经营主要涉及到的资产管理是流动资产以及固定资产两方面，无形资产相对较少。其中，流动资产包括现金、药品、卫生材料和应收账款等，固定资产主要包括建筑物、设备、办公设备等。近几年医院飞速发展，为配合急剧增加的就医需求，医院大量进行基本建设与设备购置。由于缺乏有效盘点与清查，容易造成资产重复购置与闲置现象，以前年度盘盈、盘亏、报废存在未按规定报批情况，造成账账不符、账实不符。基建工程项目的事前、事中、事后的审计有时不够及时，弱化了监督职能。
3.6.5 其他财务管理问题
1.财务管理难度加大，容易造成信息不对称。
成立医院集团后，医院组织体系发生了变化，管理级次进一步增多，集团化财务管理难度增大。各院区均有院区院长，级别上相当于医院副院长，常设综合办公室、医务办公室和护理办公室等职能科室，领导人数众多，管理层级进一步增加，财务报销签字流程复杂。
2.院区报销仍然存在一些滞后性。
目前虽然实现了网上报销，通过报销单传递来简化报销流程，但是报销的时间周期仍然较长。原始凭证在院区常驻会计进行初审后汇总，统一定期送至总院对其再次复核，如果报销不符合规定或存在纰漏，再返回将原始凭证进行补充或者修正，很有可能影响具体工作的推进。
3.迫切需要加强财务队伍建设。
医院财务的集中管理，对财务人员的工作能力提出了更高的要求。财务管理工作已经逐步渗入到医院的各个领域和医疗服务，不仅要做好四个院区的管理和调配，还经常需要跨区域、跨部门通力合作，尤其是医院信息化程度越来越高，迫切需要高水平多专业的财务管理队伍。
目前财务人员水平参差不齐，由于历史原因，一些年龄较大的人员可能并非财务专业出身，对于新《医院财务制度》与《医院会计制度》难以完全掌握，无法熟练使用更新换代的财务软件。从事具体财务工作的人员仍然人数较少，更多的业务量相对集中在少数人身上。
4.财务中心各部门之间的协调存在困难。
财务中心下设 5 个部门，具体分工较为明确。然而，对于涉及到两部门共同合作或者边界地带的工作，容易产生互相推诿工作停滞不前的现象。
