大面积烧伤患儿使用悬浮床治疗的适宜时机探析

　　摘    要：　目的探讨应用悬浮床治疗小儿大面积烧伤的合理时机。方法对2000年1月至2017年12月解放军联勤保障部队第九九〇 (原一五九) 医院全军烧伤中心收治的符合入选标准的107例大面积烧伤患儿的临床资料进行回顾性分析。根据应用悬浮床的时机不同分为2组, 伤后3 d以内应用悬浮床的为对照组 (n=49) , 伤后第4天至第6天应用悬浮床的为试验组 (n=58) , 比较2组休克期补液总量及胶体、晶体和水分各成份补液量、尿量、休克期复苏指标及伤后内脏并发症、高钠血症的发生率和病死率, 比较创面成痂、脱痂及愈合时间、创面细菌培养阳性率和脓毒症发生率, 并对2组的悬浮床床沙板结时间和床沙细菌培养阳性率进行比较。对数据行t检验和χ2检验。结果试验组患儿伤后第1个24 h晶体、胶体、水分补液量、补液总量分别为 (0.97±0.10) m L·kg-1·%TBSA-1、 (0.67±0.13) m L·kg-1·%TBSA-1、 (1 233.00±254.00) m L、 (2 265.00±958.00) m L, 对照组患儿伤后第1个24 h晶体、胶体、水分补液量、补液总量分别为 (1.18±0.13) m L·kg-1·%TBSA-1、 (0.97±0.10) m L·kg-1·%TBSA-1、 (1 635.00±283.00) m L、 (2 979.00±973.00) m L, 2组比较差异均有统计学意义 (t=9.585、13.617、7.736、3.811, P值均小于0.01) ;试验组患儿伤后第2个24 h晶体、胶体、水分补液量、补液总量分别为 (0.53±0.07) m L·kg-1·%TBSA-1、 (0.49±0.06) m L·kg-1·%TBSA-1、 (1 110.00±229.00) m L、 (1 755.00±649.00) m L, 对照组患儿伤后第2个24 h晶体、胶体、水分补液量、补液总量分别为 (0.74±0.10) m L·kg-1·%TBSA-1、 (0.75±0.12) m L·kg-1·%TBSA-1、 (1 542.00±288.00) m L、 (2 479.00±771.00) m L, 试验组较对照组患儿补液量均显着减少, 差异均有统计学意义 (t=12.529、13.653、9.635、5.279, P值均小于0.01) ;2组休克期各项复苏指标除尿量无明显差别外, 试验组心率 (115.00±5.00) 次/min、平均动脉压 (MAP) (53.00±2.70) mm Hg、中心静脉压 (CVP) (8.00±0.80) cm H2O、血乳酸 (2.00±0.60) mmol/L、剩余碱 (-2.10±0.70) mmol/L、红细胞比容 (HT) (0.42±0.02) 、血白蛋白 (35.00±1.40) g/L, 与对照组心率 (126.00±5.00) 次/min、MAP (56.00±3.30) mm Hg、CVP (9.80±1.50) cm H2O、血乳酸 (3.80±0.60) mmol/L、剩余碱 (-4.40±0.60) mmol/L、HT (0.53±0.03) 、血白蛋白 (33.00±2.10) g/L比较, 差异均有统计学意义 (t=10.234、5.585、8.214、16.117、-17.451、20.448、-3.989, P值均小于0.01) ;试验组患儿高钠血症、内脏并发症发生率分别为3.4%、10.3%, 较对照组 (18.4%、26.5%) 均显着降低, 差异有统计学意义 (χ2=6.410、4.765, P值均小于0.05) ;病死率对照组为4.1%, 试验组为1.7%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。创面细菌培养阳性率和脓毒症发生率, 2组比较差异均无统计学意义 (P值均大于0.05) 。创面成痂时间对照组较试验组提前, 差异有统计学意义 (t=-5.579, P<0.01) , 试验组较对照组创面脱痂、愈合时间明显提前, 差异均有统计学意义 (t=6.760、4.212, P值均小于0.01) ;悬浮床床沙板结时间和床沙细菌培养阳性率比较, 对照组的床沙板结时间明显早于试验组, 差异有统计学意义 (t=-15.010, P<0.01) ;

　　关键词：　烧伤; 儿童; 悬浮床; 应用时机;

　　Abstract：　Objective To explore the appropriate time for the application of suspended bed in the treatment of severely burned children.MethodsA retrospective analysis was performed based on the clinical data of 107 cases of severely burned children who were admitted to the Military Burn Center of the990th (formerly 159th) Hospital of Joint Service Support Force of People's Liberation Army from January2000 to December 2017.Cases were divided into two groups according to the time of the application of suspended bed.In control group (n=49) , patients started to use suspended bed within 3 days after injury, while suspended beds were put into use from 4 to 6 days after injury in experimental group (n=58) .The following indicators were collected and analyzed:total amount of fluid infusion, amount of colloid liquid, crystal liquid and water, urine volume, resuscitation index in shock stage, visceral complications after injury, hypernatremia, mortality;time of scab formation, time of scab removal, time of wound healing, positive rate of bacterial culture and the incidence of sepsis;time of sand bonding in suspended bed and positive rate of bacterial culture of bed sediment.Date were compared with t test andχ2test.ResultsIn experimental group, the amount of crystal liquid, colloid liquid, water and total amount of fluid infusion in■ (1 233.00±254.00) m L, (2 265.00±958.00) m L, and these indicators in first 24 hours in control group■283.00) m L, (2 979.00±973.00) m L, the difference between the two groups was statistically significant (t=9.585, 13.617, 7.736, 3.811, with P values below 0.01) .The amount of crystal liquid, colloid liquid, water and total amount of fluid infusion in the second 24 hours in experimental group were (0.53±■ (1 755.00±649.00) m L;in control group, these indicators in the second 24 hours were■288.00) m L, (2 479.00±771.00) m L.The amount of fluid in experimental group was significantly lower than that in control group, the difference was statistically significant (t=12.529, 13.653, 9.635, 5.279, with P values below 0.01) .The indexes of resuscitation in experimental group were listed following:heart rate (115.00±5.00) beats/min, mean arterial pressure (MAP) (53.00±2.70) mm Hg, central venous pressure (CVP) (8.00±0.80) cm H2O, lactic acid (2.00±0.60) mmol/L, residual base (-2.10±0.70) mmol/L, hematocrit (HT) (0.42±0.02) and albumin (35.00±1.40) g/L.The indexes of resuscitation in control group were listed following:heart rate (126.00±5.00) beats/min, MAP (56.00±3.30) mm Hg, CVP (9.80±1.50) cm H2O, lactic acid (3.80±0.60) mmol/L, residual base (-4.40±0.60) mmol/L, HT (0.53±0.03) and albumin (33.00±2.10) g/L.These indicators in experimental group were better than those in control group except urine volume, the difference was statistically significant (t=10.234, 5.585, 8.214, 16.117, -17.451, 20.448, -3.989, with P values below 0.01) .The incidence of hypernatremia and visceral complications in experimental group were 3.4%and 10.3%respectively, which were significantly lower than those in control group (18.4%and 26.5%) (χ2=6.410, 4.765, with P values below 0.05) , mortality in control group was 4.1%and 1.7%in experimental group, there was no significant difference (P>0.05) .There was no significant difference in the positive rate of bacterial culture and the incidence of sepsis between the two groups (with P values above0.05) .Scab formation in control group was earlier than experimental group, the difference was statistically significant (t=-5.579, P<0.01) , however, the time of scab removal and wound healing in experimental group was obviously earlier than control group, the difference was statistically significant (t=-6.760, 4.212, with P values below 0.01) .In control group, the time of sand bonding was significantly earlier than experimental group, the difference was statistically significant (t=-15.010, P<0.05) , and the positive rate of bacterial culture of bed sediment was higher than experimental group, the difference was statistically significant (χ2=4.356, P<0.05) .Conclusions The appropriate time for the first application of suspended bed in the treatment of severely burned children should be from 4 to 6 days after injury, which can help the patients get through the shock period successfully and promote wound healing with lower mortality, wound injury and complications.Meanwhile, this timing also can increase the service life and utilization rate of suspended bed.

　　Keyword：　Burns; Child; Suspended bed; Time of application;

　　悬浮床作为治疗烧伤的一种辅助技术, 对大面积烧伤的治疗具有重要作用, 在我国已得到广泛应用, 国内学者对它的使用性能、指标进行了大量研究, 形成了较为完整的临床应用规范, 但对于患者何时上悬浮床进行治疗, 即悬浮床的使用时机, 特别是烧伤患儿首次上悬浮床的时机, 尚未见明确报道, 目前普遍认为是伤后即上悬浮床[1,2,3,4]。由于患儿心理脆弱, 易受惊吓, 且对疼痛比较敏感, 皮肤娇嫩, 各器官功能尚不完善, 对补液量和补液速度要求又相对比较严格, 因此研究合适的上悬浮床时机对减轻患儿痛苦、平稳度过休克期、减少并发症发生、促进创面愈合显得非常重要。笔者对解放军联勤保障部队第九九〇 (原一五九) 医院全军烧伤中心自2000年1月至2017年12月期间收治的391例大面积烧伤患儿应用悬浮床治疗的临床资料进行了回顾性研究分析, 旨在探讨烧伤患儿上悬浮床的适宜时机, 现报道如下。

　　资料与方法

　　一、病例纳入与排除标准

　　收集2000年1月至2017年12月解放军联勤保障部队第九九〇 (原一五九) 医院全军烧伤中心收治的391例大面积烧伤患儿的临床资料, 按以下标准选取。

　　1.纳入标准: (1) 烧伤总面积≥25%总体表面积 (total body surface area, TBSA) ; (2) 年龄≥0.5岁且≤12.0岁; (3) 伤后16 h内入院。

　　2.排除标准: (1) 伴有中度及以上吸入性损伤, 合并骨折、爆震伤、颅脑外伤等复合伤; (2) 伤前伴有严重呼吸、循环等系统疾病; (3) 自动出院终止治疗。

　　二、一般资料与分组

　　391例患儿中符合入选条件者共107例, 其中男69例、女38例, 年龄0.5～12.0岁, 平均年龄 (3.9±3.0) 岁。热液烫伤68例 (63.6%) , 酒精火焰烧伤10例 (9.3%) , 液化气火焰烧伤24例 (22.4%) , 火药烧伤2例 (1.9%) , 汽油烧伤2例 (1.9%) , 其他烧伤1例 (0.9%) 。除烧伤外, 未并发其他疾病。应用悬浮床时间平均22～36 d。107例患儿根据应用悬浮床的时机不同分为对照组49例及试验组58例, 伤后3 d以内开始应用悬浮床的为对照组, 伤后4～6 d开始应用悬浮床的为试验组, 2组患儿性别、年龄、体重、伤后入院时间、应用悬浮床时间、烧伤面积比较, 差异均无统计学意义 (P值均大于0.05) , 具有可比性, 见表1。

　　三、治疗方法

　　2组患儿入院后均以第三军医大学补液公式为基础进行常规液体复苏, 其他治疗方法如重症监护、抗感染、创面换药、营养支持及手术治疗, 均按笔者单位常规方案执行。治疗方法不同的是:对照组患儿伤后3 d内应用悬浮床治疗, 试验组患儿伤后4～6 d应用悬浮床治疗。

　　表1 2组大面积烧伤患儿一般资料比较

　　注:TBSA为总体表面积

　　四、观察指标

　　1.统计2组患儿伤后第1个24 h和第2个24 h的补液总量、晶体、胶体、水分补液量。

　　伤后第1个24 h补液量=体重 (kg) ×烧伤面积 (%TBSA) ×1.8+生理需水量

　　晶体胶体比为1∶1, 第2个24 h晶体胶体量减半, 水分不变。

　　2.统计2组患儿伤后48 h内平均每小时尿量和伤后48 h心率、平均动脉压 (mean arterial pressure, MAP) 、中心静脉压 (central venous pressure, CVP) 、血乳酸、剩余碱、红细胞比容 (hematocrit, HT) 和血白蛋白的平均值。

　　3.统计2组患儿伤后内脏并发症发生率、病死率和高钠血症的发生率 (入住悬浮床期间血Na+>155 mmol/L表示存在高钠血症) 。

　　4.统计创面成痂、脱痂、愈合时间、创面细菌培养阳性率和脓毒症发生率 (创面细菌培养以2组患儿入住悬浮床后第3天的创面分泌物细菌培养结果为准, 有细菌生长为阳性, 反之为阴性) 。

　　5.统计悬浮床床沙出现板结的时间 (以无浮力或浮力明显降低, 患儿不能漂浮为准) 和床沙细菌培养阳性率。

　　五、统计学处理

　　采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理, 符合正态分布的休克期补液量、休克复苏指标、创面成痂时间、脱痂时间、愈合时间及床沙板结时间为计量资料, 以均数±标准差表示, 组间比较采用两独立样本t检验;2组患儿高钠血症及内脏并发症发生率、病死率、创面细菌培养阳性率、脓毒症发生率及床沙细菌培养阳性率为计数资料, 以例 (百分率) 表示, 比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　试验组患儿伤后第1个24 h晶体、胶体、水分补液量、补液总量与对照组比较均显着减少, 差异有统计学意义 (t=9.585、13.617、7.736、3.811, P值均小于0.01) ;第2个24 h晶体、胶体、水分补液量、补液总量与对照组比较, 差异均有统计学意义 (t=12.529、13.653、9.635、5.279, P值均小于0.01) , 见表2。试验组伤后48 h内各项复苏指标除尿量和对照组无明显差别外, 心率、MAP、CVP、血乳酸、剩余碱、HT、血白蛋白等指标均优于对照组, 差异有统计学意义 (t=10.234、5.585、8.214、16.117、-17.451、20.448、-3.989, P值均小于0.01) , 见表3。试验组患儿高钠血症、内脏并发症发生率分别为3.4%、10.3%, 较对照组 (18.4%、26.5%) 均显着降低, 差异有统计学意义 (χ2=6.410、4.765, P值均小于0.05) ;对照组患者病死率为4.1%, 试验组为1.7%, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;创面细菌培养阳性率和脓毒症发生率2组比较差异无统计学意义 (P值均大于0.05) , 见表4。创面成痂时间对照组较试验组提前, 差异有统计学意义 (t=-5.579, P<0.01) ;试验组较对照组创面脱痂、愈合时间明显提前, 差异有统计学意义 (t=6.760、4.212, P值均小于0.01) ;悬浮床床沙板结时间和床沙细菌培养阳性率比较, 对照组的床沙板结时间明显早于试验组, 差异有统计学意义 (t=-15.010, P<0.01) ;床沙细菌培养阳性率高于试验组, 差异有统计学意义 (χ2=4.356, P<0.05) , 见表5。

　　表2 2组大面积烧伤患儿休克期补液量比较

　　注:TBSA为总体表面积

　　表3 2组大面积烧伤患儿伤后48 h内休克复苏指标平均值比较

　　注:MAP为平均动脉压, CVP为中心静脉压, HT为红细胞比容;1 mm Hg=0.133 kPa;1 cm H2O=0.098 kPa

　　表4 2组大面积烧伤患儿高钠血症发生率、内脏并发症发生率、病死率、细菌培养阳性率、脓毒症发生率比较[例 (%) ]

　　表5 2组大面积烧伤患儿创面情况及悬浮床应用情况比较[例 (%) ]

　　讨论

　　悬浮床因有干燥热气流的不断吹拂, 故而具有较强的飘浮和干燥作用, 能使创面快速成痂, 从而不利于细菌生长繁殖, 同时又有明显的杀菌作用, 所以特别适合于大面积烧伤患者的治疗[5]。但是悬浮床持续的热气流也易使创面毛细血管发生进行性栓塞, 使淤滞带干枯坏死从而导致创面加深, 同时由于创面蒸发, 水分丢失严重, 不注意补充水分易并发高渗性脱水[6]。尤其是小儿烧伤患者应用悬浮床, 则更容易导致高钠血症的发生和创面进行性加深。这主要是因为小儿的皮肤较薄嫩, 皮肤单位面积内血流量相对较大, 因此在同样的热力条件下, 患儿烧伤的深度远较成人深[7], 通过创面丢失的水分也更多。

　　本研究显示, 对照组患儿高钠血症的发生率明显高于试验组, 也证实了小儿烧伤患者上悬浮床后, 创面不显性失水明显增加, 这也正是对照组患儿创面成痂时间明显早于试验组的原因, 但创面细菌培养阳性率和脓毒症发生率比较2组无明显差别, 说明伤后即上悬浮床和休克期过后再上悬浮床对创面是否容易并发感染和脓毒症发生率关系不大, 因此不必过于担心晚一点上悬浮床容易导致感染的问题。而创面脱痂和愈合时间试验组较对照组明显提前, 说明了休克期过后应用悬浮床, 能够避免淤滞带的干枯坏死, 从而浅化创面, 促进了创面的早日愈合。相关的研究也证实超过28℃的床温易损伤创面, 因此有学者建议将悬浮床床温下调至28℃, 认为此温度具有显着的镇痛作用[2]。笔者认为即使将悬浮床床温下调至28℃, 只要有干热空气的持续吹拂, 仍不能避免创面的加深, 因此建议休克期过后再上悬浮床, 此时淤滞带血运已恢复, 不但能避免淤滞带干枯坏死, 而且有利于抗休克治疗。

　　由于大面积烧伤救治技术的提高和悬浮床的应用, 故2组病死例数较少, 病死率比较差异无统计学意义, 但通过对休克期补液量、休克复苏指标及内脏并发症发生率和高钠血症发生率的比较分析, 仍能得出休克期上悬浮床不利于抗休克治疗的结论。分析其原因, 主要有以下三个方面:

　　1.休克期上悬浮床使矛盾更加复杂化。限制性液体管理策略对休克复苏、减少脏器并发症具有积极作用已得到国内外的广泛认可[8,9,10,11,12]。美国烧伤协会也较早提出:要以较少的液体需要量来维持足够的器官灌注[13]。更有学者提出当外伤患者出现允许性低血压和液体受限时, 急性呼吸窘迫综合征的发生率可显着降低的观点[14]。但烧伤患儿休克期即上悬浮床, 必然增加蒸发量, 导致身体丢失水分过多, 因此液体复苏时需额外多补充水分, 而多补充液体则与限制性液体管理策略相矛盾, 意味着将加重心脏负担, 出现肺水肿、脑水肿的概率增加, 使休克复苏更加困难;而限制性补液又容易并发高钠血症, 因此休克期上悬浮床易使抗休克治疗处于矛盾的境地。本研究对照组患儿休克期度过没有试验组平稳, CVP高, 并发症多, 对照组补液量明显高于试验组, 但尿量却和试验组差别不大, 反而是对照组血液浓缩明显, 高钠血症的发生率显着高于试验组。这也正说明休克期上悬浮床人为地加大了治疗难度, 形成了两难的矛盾局面, 姑且称之为“自陷性矛盾”, 不利于休克的恢复。

　　2.与小儿的心理及生理承受能力有关。小儿对水液代谢的调节和耐受能力有限, 心理承受能力极其脆弱, 突遇重大打击, 其心理、生理必然会发生一系列的重大变化。受伤伊始, 创面渗出明显, 水分丢失严重, 为防止胃肠道并发症又严禁食水, 本已严重缺水, 口渴难忍, 此时再上悬浮床, 无异于火上浇油, 雪上加霜, 加重了口渴感[4], 患儿逐渐由烦渴变成烦躁, 哭闹不安, 心率加快;且悬浮床是漂浮状态, 患者刚上悬浮床时有悬空感和恐惧感, 特别是小儿恐惧感更明显, 此时, 受伤时的惊恐余悸尚未消失, 马上又陷入对悬浮床的恐惧之中, 两种恐惧合在一起必将对患儿的心理造成重大影响;加之刚上悬浮床时, 患儿创面受热干燥, 疼痛刺激加剧, 且热量散失明显, 容易寒颤、畏冷[15]等, 这些因素合起来可能会对全身植物神经功能产生严重影响, 甚者紊乱, 植物神经功能紊乱必将影响休克的治疗。本研究显示对照组患儿心率明显快于试验组, 内脏并发症明显高于试验组, 差异有统计学意义, 说明了悬浮床对休克期患儿的心理有重大影响, 从而不利于抗休克治疗。相关的研究也证实了患者的恐惧、压抑、与外界隔离、担心病情恶化等心理不适均会加剧患者的生理应激, 使病情恶化, 剧烈的疼痛能加重休克或引起休克[16]。其机理是焦虑和恐惧能引起中枢神经系统和交感系统兴奋性增高, 儿茶酚胺产生过多, 从而导致其血压升高、心率明显增快、指脉血氧下降, 反过来能进一步加重患者的紧张感[17]。适当的镇静、镇痛治疗可以改善患者的睡眠, 减轻患者的焦虑, 从而可减轻各器官的代谢负担[18], 这也从另一个侧面佐证了心理因素对内脏功能的影响。

　　3.与小儿的体重和身高有关。因小儿体重较轻, 悬浮床浮力较大, 浮力和重力不平衡导致有颠簸感。颠簸感对心脏的影响主要是植物神经平衡协调受到破坏, 导致心血管系统功能紊乱[19,20], 对全身血流动力学也有重要影响, 所以说休克期上悬浮床相当于在颠簸的船上抗休克。有研究表明, 海上颠簸刺激不仅能够引起未烧伤家兔心肌力学指标的下降, 同时, 由于烧伤后机体处于全身有效循环血量持续下降和全身多脏器功能损害的情况下, 颠簸刺激会进一步加剧全身内环境的紊乱, 加剧严重烧伤家兔心肌力学指标的进一步下降及心功能进一步的损害[21]。本研究也证实休克期使用悬浮床导致心率增快, 休克复苏指标不满意, 可以加重“休克心”, 从而不利于抗休克治疗。同时小儿身高不够, 悬浮床相对较长, 空床部分因缺少重力的制约而常常导致患儿出现头低脚高的体位, 增加了回心血量, 加重了心脏负担, 容易导致胸腔积液和肺水肿。为避免头低脚高的体位出现, 则需垫高或用支备架抬高头部和肩背部成半卧状态, 由于小儿上半身占体表面积的大部分, 因此半卧位的小儿实际上身体的大部分基本上没有被热气流吹拂, 创面不能及时成痂, 起不到悬浮床应有的作用, 所以不如直接在休克期过后再上悬浮床。综合以上三个方面的原因, 笔者认为休克期上悬浮床不利于抗休克治疗。

　　对照组患儿的床沙在较短时间内就容易板结, 浮力不好是因为休克期渗出液较多, 容易导致沙子板结, 影响浮力, 不但影响悬浮床的使用率和使用寿命, 也影响患者的救治。休克期创面渗出多, 沙子污染严重, 而渗出液是高蛋白成分, 是细菌良好的培养基, 容易滋生细菌, 使床沙成为传染源, 容易和下一个应用悬浮床的患者出现交叉感染。

　　综上所述, 大面积烧伤患儿首次使用悬浮床的时机应选择在伤后第4天至第6天, 此时上悬浮床既有利于抗休克治疗, 又能减少创面继发性损害及并发症, 从而促进创面愈合, 同时又能增加悬浮床的使用寿命和使用率, 减少交叉感染。理论上大面积烧伤患儿伤后6 d以后再上悬浮床, 创面难以成痂, 甚至部分已溶痂, 容易导致感染, 因此一般不选择6 d以后上悬浮床, 但目前仍缺乏具体的研究数据, 这是下一步需探讨的地方。

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