急性上呼吸道感染患儿抗生素使用情况调研

　　急性上呼吸道感染包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会咽炎等[1],是儿科门诊最常见的疾病。儿童是一个特殊的用药群体，在药物选择上存在很多问题，特别是基层医院，抗生素无指征滥用情况严重。本研究随机选取 2014 年1 月至 6 月山东省平邑县人民医院门诊诊断为急性上呼吸道感染的患儿 600 例，就其就诊前抗生素使用情况进行调查分析，了解抗生素使用现状。

　　1 资料和方法

　　随机抽取 2014 年 1 月至 6 月在山东省平邑县人民医院门诊就诊，诊断为急性上呼吸道感染的患儿 600 例，其中男 343 例，女 257 例，年龄 2 个月 ~ 14 岁。参考《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[1]中各类上呼吸道疾病抗生素合理使用原则，调查患儿来山东省平邑县人民医院就诊前应用抗生素的情况，包括抗生素使用率、用药途径、联合用药等，从而分析抗生素使用是否规范。

　　2 结果

　　2. 1 抗生素的使用率

　　调查的 600 例急性上呼吸道感染患儿中，使用抗生素者 586 例，抗生素使用率为 97. 67%; 单独用药、二联及三联用药占使用抗生素患儿的比例分别为 57. 51%、39. 59% 、2. 90% .

　　2. 2 联合用药情况

　　单独应用最多的抗生素为青霉素类，占 29. 86%; 二联应用抗生素患儿中，青霉素类 + 头孢类抗菌药物应用最多，占 16. 89%; 三联应用抗生素患儿中，青霉素类 +头孢类 + 氨基糖苷类抗菌药物应用最多，占 1. 19%.【1】

　　
　　2. 3 抗生素的应用途径

　　本组患儿抗生素的给药途径，静脉滴注 252 例，占43. 00% （ 252 /586） ,口服给药 210 例，占 35. 83% （ 210 /586） ,肌肉注射 124 例，占 21. 16%（ 124/586） .

　　2. 4 抗生素使用率与发病时间的关系

　　本组患儿在发病初期给予抗生素治疗比例较高，其中发病当天使用抗生素比例为 61. 23%,发病第 2 天使用抗生素比例为 21. 18%,发病第 3 天使用抗生素比例为 10. 45%,发病 3 d 以上使用抗生素比例为 3. 81%.

　　3 讨论

　　急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，90% 以上病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占 60%,此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、科萨奇病毒、埃可病毒等[1].有资料显示 80% ~ 85% 的门诊患儿使用抗生素，普通感冒患儿 92% ~ 98% 使用抗生素，肺炎患儿的抗生素使用率则达到 100%[2].我院系二级甲等综合医院，来我院门诊就诊的患儿大多为社区卫生室及乡镇医院治疗效果较差的患儿。调查发现我院门诊诊断为急性上呼吸道感染的患儿，在来我院就诊前抗生素使用率为 97. 67%,与文献报道基本一致。可能的原因为基层医师盲目求快、求好，且部分医师素质不高，追求经济利益，不管是病毒感染还是细菌感染，为“保险”起见，直接使用抗生素治疗，这严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》。滥用抗生素，只能增加细菌耐药的产生[3],导致不必要的浪费和不良反应的发生，并不能加快疾病的转归。近年来随着广谱抗生素，特别是第三代头孢菌素等广谱 β-内酰胺类抗生素在临床上的广泛应用，细菌对抗菌药物的耐药性正在不断增强[4],广谱头孢菌素类抗菌药物尤其是第三代头孢菌素类广泛使用产生 的 选 择 性 压 力 是 导 致 产 超 广 谱 β-内 酰 胺 酶（ ESBLs） 革兰阴性杆菌增多的主要原因[5],ESBLs 引起的细菌耐药是当前抗生素应用过程中出现的新的细菌耐药趋势之一。因此，合理应用抗生素已经成为一个亟需解决的问题。

　　正确选择抗生素联合应用，可增强抗菌作用、扩大抗菌范围、延缓或减少细菌耐药的产生、降低毒副作用。

　　本次调查患儿主要为单独使用抗生素，但二联用药达39. 59% ,比例较高，并且存在三联用药。氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物亦有应用，说明基层医院的医师对药物毒副作用缺乏认识，忽视了药物的耳毒性、肾毒性及对发育期儿童软骨的影响。二联用药中最多见的为青霉素类 + 头孢菌素类抗菌药物。由于青霉素类与头孢菌素类抗菌药物同属 β-内酰胺类药物，作用机制也基本一致，二者联用并不能带来更好的治疗效果，临床上在选用青霉素类药物治疗后如疗效不佳则往往改用头孢菌素类抗菌药物； 二者联用还会加速细菌耐药性的产生，在静脉滴注过程中均可发生分解，生成青霉烯酸与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白，引发过敏反应，而联用时过敏反应更容易发生，因此青霉素类与头孢菌素类抗菌药物联用不合理。青霉素类、头孢菌素类与大环内酯类抗菌药物联用，我国《儿童社区获得性肺炎管理指南》（ 2013 修订）[6]明确表明，儿童社区获得性肺炎患儿可选择 β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物联合治疗的方案。但急性上呼吸道感染多为病毒感染，β-内酰胺类与大环内酯类的联合应用显然不合理。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，三种及三种以上抗菌药物联合应用仅适用于个别情况，如结核病的治疗，显然在本组观察对象中亦不合理。

　　抗生素的给药途径以静脉给药为主，其次是口服，肌肉注射抗生素者较少。选择肌肉注射抗生素患儿最少，可能与患儿家长无法接受肌肉注射带来的疼痛引起患儿剧烈哭闹有关。静脉应用抗生素最多，可能与基层医师习惯预防性大剂量应用抗生素有关。由于对药物的双重性认识不足，临床习惯把静脉应用抗生素作为首选，但药物是把双刃剑，既能治病，也能致病，虽然静脉应用抗生素起效快，但较口服等其他用药方式安全性差。静脉滴注时应注意不溶性微粒的危害，它可以引起肉芽肿、肺水肿、静脉炎、过敏反应、血栓、组织坏死等[6].口服抗生素治疗安全性大，可以避免输液发热反应、静脉炎的严重输液并发症，其选用较少的原因，与很多家长误认为静脉滴注比口服效果好有关。

　　总之，基层医院在治疗急性上呼吸道感染中使用抗生素欠规范，在未完善病原学检查前，经验性使用抗生素的比例较高[7].过多使用抗生素、不合理的联合应用抗生素、过多静脉应用抗生素为基层医院应用抗生素的几大误区。因此，加强基层医师的继续教育及培训是解决问题的关键。

　　参考文献：

　　[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组。 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（ 试行） （ 上部分） [J]. 中华儿科杂志，1999,32（ 12） : 748-750.
　　[2]陆 权，陈慧中，杨永弘。 制定与推广抗生素合理使用指南控制细菌耐药[J]. 中华儿科杂志，2002,40（ 8） : 458-460.
　　[3]吴学新，王晓燕，郭 辉。 儿科门诊不合理用药情况分析[J]. 儿科药学杂志，2001,7（ 1） : 31.
　　[4]杨善浦，董 虹。 小儿下呼吸道感染病原菌产超广谱 β-内酰胺酶的检测分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010,20（ 23） :3806-3808.
　　[5]刘建华，刘新锋，帅金凤，等。 儿童产超广谱 β-内酰胺酶菌株感染危险因素分析[J]. 中国当代儿科杂志，2011,13（ 12） : 959-961.
　　[6]梅 丹，李大魁，张继春。 静脉滴注用抗生素粉剂中不溶性微粒考察[J]. 中国药学杂志，1999,34（ 10） : 670-672.
　　[7]陆俊沛，黄剑辉。 钦州地区儿童急性呼吸道感染抗生素应用的临床分析[J]. 中国肺科杂志，2013,18（ 12） : 2210-2212.