肠系膜上动脉综合征临床与CT表现研究

　　肠系膜上动脉综合征（ superior mesenteric artery syndrome,SMAS） 是由于肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角及距离的减小而导致的十二指肠受压，进而引起近段肠管急性或慢性梗阻为主要特征的症候群[1].SMAS 由 Rokitansky 于 1861 年首次报道，其发病率为 0. 01% ~ 0. 33%[2].近年来，随着多层螺旋 CT 和多平面重组及 3 - D 技术的出现，该病的发现率正在逐步提高，对伴有典型临床病史的患者可做出明确诊断。本文就 SMAS 的临床及 CT 表现作一探讨，旨在提高对该病的认识。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 搜集 2006 年 1 月 - 2013 年 12 月共 11 例SMAS 患者的全部临床和影像学资料，其中男 4 例，女 7 例，年龄 18 ~56 岁，平均年龄 34. 3 岁。主要表现为反复发作的上腹部疼痛（ 以饭后更为显著） ,呕心，呕吐（ 呕吐物为胃内容物，含胆汁和隔餐食物） 及体重下降，1 例表现为厌食症。9 经内科治疗后好转，2 例行肠系膜上动脉支架术后治愈。

　　1. 2 扫描技术 采用 Siemens Somatom Sensation 64 排螺旋CT 扫描仪，仰卧位扫描，范围自膈顶至髂嵴水平。扫描参数：120 kV,200 mA,64 × 0. 6 mm,层厚 5 mm,准直器 0. 6,矩阵512 × 512.所有检查者先行小剂量预注射试验（ 15 ml,速率3. 5 ml / s） 获取主动脉时间密度曲线（ TDC） ,先平扫，后以 4. 0ml / s 的流速注入造影剂欧乃派克 （ 300 mgI / ml） 80 ~ 100 ml,于注射后 20 ~25 s（ 动脉期） 及55 ~65 s（ 门静脉期） 扫描。增强图像进行间隔 1. 0 mm 的重组（ 重组算法 Kernel B20fSmooth） 并传输至工作站，根据需要进行重建。

　　1. 3 图像重组与分析 应用多平面重组（ MPR ） 、曲面重组（ CPR ） 、最大密度投影（ M IP） 和容积再现（ VR） 行血管成像。应用 MPR、CPR、MIP 及 VR 观察肠系膜上动脉走行，并测量肠系膜上动脉与主动脉间夹角及距离的减小程度，十二指肠和左肾静脉受压及左侧侧支循环情况。由 2 名 CT 诊断医师分析 SMA 的 CT 影像学表现，对诊断结果进行盲法判断并最终达成共识。

　　2 结果

　　2. 1 直接征象 肠系膜上动脉与腹主动脉间距离及夹角变小，本组病例中肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角为 6° ~ 23°（ 平均 13. 7°） 且在十二指肠水平段跨越腹主动脉平面测量肠系膜上动脉与腹主动脉间距离 2. 6 ~9. 0 mm（ 平均 4. 6 mm） ;十二指肠水平段经肠系膜上动脉处的突然狭窄呈扁平状； 可伴有左肾静脉受压。

　　2. 2 间接征象 胃和近端十二指肠不同程度的扩张； 可伴有左肾静脉及左侧腺性静脉的扩张。见图 1 ~ 图 3.

　　3 讨论

　　3. 1 临床特点 SMAS 是由于腹主动脉和肠系膜上动脉间距离的减小而导致的十二指肠受压，患者常呈现非特异性的症状使诊断尤为困难。本病多见于瘦高体型的年轻女性[1,3],主要表现为厌食、恶心、呕吐和餐后腹部疼痛，过去往往归咎于社会心理因素而非解剖因素，因而常导致延迟诊断[4].然而，这类患者常伴有特征性的临床病史，即当改变体位时症状常得以缓解，如向左侧转位、抬膝至胸部或俯卧位。

　　3. 2 CT 表现及诊断价值 SMAS 的 CT 影像学诊断并不难，主要从直接及间接征象来判断。直接征象主要表现为： 肠系膜上动脉与腹主动脉间距离及夹角变小； 十二指肠受压呈扁平状。在本组病例中，腹主动脉和肠系膜上动脉的平均角度为 13. 7°且在十二指肠水平段跨越腹主动脉平面测量肠系膜上动脉与腹主动脉间平均距离为 4. 6 mm,与文献[5-6]报道大致相仿。由于肠系膜上动脉与腹主动脉间距离及角度变小使十二指肠受压呈扁平状。肠系膜上动脉和腹主动脉夹角变小的解剖因素是由于腹内脂肪的缺乏，因此，认为[1,4]SMAS 好发于以下人群： （ 1） 经过外科手术的人群造成他们腹膜后脂肪丢失，如脊柱侧弯手术、腹主动脉瘤修复、或是腹部胃肠道手术； （ 2） 各种原因导致的严重的、快速的脂肪丢失的病人，如减肥手术、癌症、长期制动、重度烧伤； （ 3） 先天性消瘦体质的病人，Treitz 韧带短小，或肠系膜上动脉起点较低。因肠系膜上动脉常从腹主动脉左前外方发出，仅使用矢状位重组模式可导致误差，因此，通过多平面重组及 3 - D 技术使腹主动脉和肠系膜上动脉在同一平面可提供更准确的测量方法。

　　间接征象主要表现为： （ 1） 胃和十二指肠近端不同程度的扩张。它是由于肠系膜上动脉与腹主动脉间角度及距离的减小引起肠内容物通过障碍所致。虽然胃和十二指肠近端的不同程度的扩张伴十二指肠经肠系膜上动脉段的突然狭窄，在诊断 SMAS 具有一定的特征性[7],但需排除十二指肠本身因素引起的扩张，如特发性巨十二指肠，或继发于糖尿病、胰腺炎、消化性溃疡、肿瘤、或其它一些慢性基础性疾病。（ 2） 腹主动脉和肠系膜上动脉间距离减小可导致左肾静脉的受压，伴或不伴有左侧腺性静脉的扩张。由于左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉间通过，当两者间距离及角度变小时可导致左肾静脉受压、扩张，慢性肾静脉受压（ “胡桃夹综合征”[8]） 时可引起左侧性腺静脉或其它左侧 侧 支 静 脉 的 扩 张。多平面重组和 3 - D 技术即可显示扩张的左肾静脉及大的静脉侧支，还可更好的显示十二指肠被阻塞的情况。

　　3. 3 鉴别诊断 当SMAS 诊断困难时，需与以下疾病进行鉴别：　“胡桃夹”综合征。可分为前“胡桃夹”综合征和后“胡桃夹”综合征，前“胡桃夹”综合征是由于左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中，于肠系膜上动脉与腹主动脉夹角内走行时受到挤压而引起左肾静 脉 高 压 现 象，与SMAS 主要表现为上消化道梗阻症状不同，前“胡桃夹”综合征主要表现为血尿和（ 或） 蛋白尿，左腰部疼痛伴或不伴有左侧精索静脉曲张等一系列症状。此外，还需与血管结构异常等引起的肠系膜上动脉与腹主动脉动脉间继发性夹角和距离减小相鉴别，如肠系膜上动脉起始部夹层动脉瘤、动静脉畸形。

　　总之，SMAS 具有一系列特征性的 CT 影像学表现，同时，腹主动脉和肠系膜上动脉间夹角和距离的减小亦可见于正常人群，因而结合典型的临床病史对诊断 SMAS 更具有意义。

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] Raman SP,Neyman EG,Horton KM,et al. Superior mesenteric arterysyndrome: spectrum of CT findings with multiplanar reconstructionsand 3-D imaging[J]. Abdom Imaging,2012,37（ 6） : 1079-1088.

　　[2] Agrawal GA,Johnson PT,Fishman EK,et al. Multidetector Row CTof Superior Mesenteric Artery Syndrome[J]. J Clin Gastroentero,2007,41（ 1） : 62-65.

　　[3] Panda N,Das R,Gumta M,et al. Wilkie's syndrome: review of eightcases[J]. Acta Gastroenterol Latinoam,2013,43（ 3） : 240-247.

　　[4] Merrett ND,Wilson RB,Cosman P,et al. Superior mesenteric arterysyndrome: diagnosis and treatment strategies[J]. J Gastrointest Surg,2009,13（ 2） : 287-292.

　　[5] Horton KM,Fishman EK. CT Angiography of the Mesenteric Circula-tion[J]. Radiol Clin North Am,2010,48（ 2） : 331-345.

　　[6] 刘 刚，卓佳驹，杨 立。 肠系膜上动脉综合征及其相关解剖的MDCT 研究[J]. 前沿科学，2012,2（ 6） : 36-40.

　　[7] 于安星，吴承先，周东风。 多层螺旋 CT 诊断肠系膜上动脉综合征 3 例[J]. 中国现代普外科进展，2013,16（ 5） : 391-393.

　　[8] Grimm LJ,Engstrom BI,Nelson RC,et al. Incidental detection ofnutcracker phenomenon on multidetector CT in an asymptomaticpopulation: prevalence and associated findings[J]. J Comput AssistTomogr,2013,37（ 3） : 415-418.