桡动脉径路介入诊疗术常见并发症及对策

　　目前，介入治疗冠心病的路径选择问题仍在不断探索中。股动脉具有血管径路较直、直径大等特点，穿刺容易，具体操作起来相较于其他介入治疗路径简单容易一些，因此早期经股动脉途径介入治疗已经成为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的首选路径[1-2].但该介入治疗手术后患者往往需要在较长的一段时间内保证卧床休息以及患侧肢体绝对禁止活动，严重的情况下甚至有发生重大血管并发症的可能[3].

　　近些年来，经桡动脉途径介入进行治疗冠心病取得了较大的成果[4-5],且手术介入治疗的诸多优点已被广大的临床医生以及患者本人一致的认可[6].

　　桡动脉解剖学基础桡动脉由肱动脉于桡骨颈处发出，沿桡骨前外侧前行至掌腱膜深方与尺动脉末端吻合成掌深弓，于桡骨茎突处最表浅，易于触摸，附近无重大神经和血管，且管腔直径较大，是桡动脉穿刺的理想穿刺点。我国男性桡动脉血管平均内径（27±4）mm,女性桡动脉血管平均内径（24±4）mm,完全可以满足6F,甚至7F导管操作[7-9].

　　桡动脉径路较股动脉径路的优点股动脉较桡动脉直径大且直，容易穿刺，发生痉挛几率低。其缺点：患者须卧床且下肢制动>12h,压迫止血困难，易发动静脉漏、局部血肿、假性动脉瘤、肺及周围血管栓塞等并发症；桡动脉周围无重要的血管和神经，血管损伤会明显减少，动静脉漏、局部血肿等发生率低，术后护理简单，减轻护理人员负担，手掌为双重供血，很少引起手部缺血。

　　桡动脉径路介入诊疗术常见并发症及相应措施桡动脉痉挛：因为桡动脉容易引起交感神经兴奋，导致动脉痉挛[10].以下措施可减少痉挛的发生：①消除患者顾虑，必要时予安定镇静。②术前、术中应用血管扩张药物[11].③麻醉充分，减轻患者的疼痛感。④提高穿刺水平，减少穿刺次数，操作轻柔，减少对血管刺激，可预防桡动脉痉挛的发生[12-13].⑤选择管径尽量小的动脉鞘管、涂亲水层导丝、导管[14].

　　桡动脉闭塞：冠状动脉介入治疗后有2%~10%的患者发生桡动脉闭塞[15-18],手掌和前臂由桡动脉、尺动脉双重供血，因此桡动脉闭塞一般不引起明显的症状，通常不必作特殊处理，到目前为止未见有明确的处理意见。桡动脉闭塞的常见原因有：①桡动脉内径过小或与鞘管不相配，据文献报道[19-20],使用8F、7F、6F动脉鞘挠动脉闭塞发生率分别为14.3%、6.5%、0.4%;②糖尿病患者；③多次穿刺不成功，多次更换鞘组及手术时间过长等都易导致桡动脉闭塞；④穿刺点压迫过久会导致桡动脉闭塞发生率增加，一般建议是术后1~2h即可适当减压，4~6h可换成普通包扎[21];⑤术前肝素用量不足，预防桡动脉闭塞的关键在于使用足量肝素[22].因此桡动脉穿刺成功后均应常规予3000U普通肝素；⑥桡动脉夹层及桡动脉严重痉挛均易诱发桡动脉闭塞；⑦抗血小板，术后早期应用抗凝和抗血小板药物[23].因此使用大小适中的鞘管、精湛的穿刺技术、足量的肝素、适度的压迫力度和适当的压迫时间可有效降低桡动脉闭塞的发生率。

　　桡动脉解剖变异：①桡动脉钙化：于老年人多见，易引起桡动脉痉挛，患者自觉疼痛，强行操作易致血管破裂，此类患者应使用直径较小的导管，操作轻柔，适当加用血管扩张剂如硝酸甘油地尔硫卓等，能增加手术成功率，减少桡动脉痉挛和闭塞。②高位桡动脉较少见，约占人群的2.4%[24],其管径相对较细小，应更换小导管或另选对侧路径。③桡动脉迂曲：此类患者应在全程透视下操作，导丝始终走在导管前，遇到阻力则行造影，了解是否进入分支或痉挛，超滑导丝极易损伤迂曲血管，慎用。

　　血肿/出血并发症：①前臂血肿：多出现在穿刺点局部和近心端，常见原因有：导丝或导管误入并损伤桡动脉细小分支；穿刺点渗血进入皮下等。一旦出现血肿慎用抗凝药物，必要时停用。②前臂骨筋膜室综合征：保守治疗包括制动、酌情停用抗凝药物，25%的甘露醇250mL静脉滴注，1次/6h.保守治疗无效时，及时请骨科医师会诊，以免造成神经肌肉不可逆的损伤。头臂干和锁骨下动脉迂曲：多见于老年、高血压患者。此类患者常引起导丝推进受阻，让患者做深呼吸动作配合常可通过。前臂疼痛或不适：桡动脉管径细小，进入桡动脉和拔除时对血管壁的刺激可引起穿刺点或前臂疼痛等不适。在桡动脉鞘管置入过程中，35.0%患者发生中度至重度前臂持续性疼痛[25],另外臂的血肿、局部麻醉不充分等均可引起前臂疼痛。

　　冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准，我国大多数心内科医生都掌握，并逐渐被广大患者所接受，随着我国人民生活水平的提高，冠心病的发病率也迅速上升，介入治疗将是治疗冠心病的主要手段，与经股动脉径路相比，经桡动脉径路优点更为突出，更易被医生和患者接受。