摘要：文章就目前中医传统疗法治疗骨关节炎临床研究中存在的问题， 以膝骨关节炎为例， 分别从方案设计中易发生的缺陷和研究实施中易忽略的过程等方面进行探讨， 并提出了解决问题的思路， 为该类临床研究的设计提供参考。
关键词：传统疗法； 膝骨关节炎； 设计； 实施；
Design and Implementation of Traditional Chinese Medicine Therapy of Osteoarthritis
Abstract:In this paper, it discussed the problems of traditional Chinese medicine therapy for osteoarthritis in clinical research, in the case of knee osteoarthritis. The discussion was respectively from the easy occurrence of defects of scheme design and research aspects and so on, and put forward the train of thought to solve the problems, providing a reference for design of the clinical research.
Keyword:traditional therapy; knee osteoarthritis; design; implementation;
骨关节炎的临床研究逐年增多， 不仅是由国家批准进入临床试验的中药新药， 还有很多临床医生、医学生的科研课题都涉及到此方面研究。随着国家中医药发展战略各项文件的出台， 中医药发展迎来新的机遇， 中医传统疗法的发掘、应用与研究越来越多， 但由于在方案设计与实施中存在问题， 使其研究结果很多不被业内认可。笔者曾就骨关节炎中药临床评价试验设计的共性问题进行探讨[1], 现以膝骨关节炎为例， 提出中医传统疗法在临床研究方案设计与实施中存在的一些关键问题， 以供同道们参考。
1、中医传统疗法的基本分类
中医传统疗法分为针法类、灸法类、手法类和其他， 包括了针灸疗法、刺血疗法、推拿按摩、刮痧拔罐、中药贴敷疗法、中药熏洗疗法、火疗、气功等[2], 但以作用机理考虑， 传统疗法大体可分为两大类， 一是以药理效应为主要治疗机理， 如中药贴敷、中药熏洗疗法等；二是以经络学说为治疗机理， 如针灸、推拿、拔罐、刮痧等。总之， 传统疗法大都属于外治法， 在设计与实施过程中， 在把握中医外治法的特点的同时， 需符合临床研究的一般原则。本文重点讨论第二种中医传统疗法。
2、临床研究设计
2.1 辨病与辨证
膝骨关节炎属中医“骨痹”范畴， 2015年版膝骨关节炎中医诊疗专家共识将其分为“气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚、气血虚弱”4个证型[3], 各型的病因病机、临床表现与体征不尽相同， 各有侧重。在中药内服外用的临床研究中大都进行了辨证论治， 但在中医传统疗法为干预因素的研究设计中， 尚缺乏进行辨证分型。是否需要辨证论治呢？笔者认为， 应该考虑， 但可以根据研究目的灵活设计。从治疗手法上看， 因证型不同， 病机亦有差异， 病证的虚实即不同， 针灸可采取不同的手法， 如补法、泻法， 留针时间可长可短；传统推拿手法也有轻手法、重手法、泻法、补法之分， 这些就为需要辨证分型提供了依据。如果方案设计研究目的为短期快速止痛、改善症状， 一般一周左右可起效， 则可不必进行辨证分型， 而只针对各型共有的症状“疼痛”而采取相同的手法短期治疗。如果研究目的是慢作用见效， 一般需要数周以后， 则须进行辨证论治， 根据不同的病机， 采取不同的手法长时间治疗， 这其实就是中医“急则治其标， 缓则治其本”的治则体现。
2.2 疾病分期论治
关于膝骨关节炎的分期， 无论是中医西医， 目前缺乏统一的标准。国家中医药管理局医政司[4]将其分为早、中、晚三期， 骨关节炎中医诊疗专家共识[2]和中华医学会风湿病学会[5]分为发作期 （急性期） 、缓解期 （慢性期） .前者侧重于畸形和影像学表现的轻重， 对判断是否采取外科干预意义较大；后者侧重于临床表现的轻重， 对采取何种非手术疗法意义明显。目前， 中药内服的临床研究设计能够分期治疗[6], 而大多数中医传统疗法研究缺乏对疾病进行分期观察， 笔者认为， 非手术疗法应该重视对后者的分期进行治疗研究， 而对前者的分期则意义不大。
2.3 盲法的实施
由于中药独特的气味、颜色等， 在如何实施盲法上， 一直困扰着中医药的临床评价， 但目前在对口服或外用中药制剂实施盲法研究， 方法和技术上已不存在问题。而对于针灸、推拿、拔罐等类的传统治疗， 由于操作的复杂性和可视性， 双盲的实施几乎不可能。但盲法的实施， 对研究结局的影响很大。以针刺为例， 有报道采用安慰针或非穴位针刺对照设计盲法， 由于针刺治疗必须依靠医生进行手法操作， 理论上讲无法实现对医生的盲法， 因而， 安慰针或非穴位针刺对照盲法的主要设计还是患者不知的单盲法， 但这种单盲对敏感的患者， 或者对针刺有一定感受经验的患者， 则单盲实施容易失败， 且这种方法也容易存在伦理问题， 还有的设计对照组为多种治疗方法[7]或与试验组治疗方法明显不同[8], 盲法更无法实施， 所以中医传统疗法研究如果采取盲法试验， 就现阶段而言， 采取第三方盲法， 即由不直接参与研究的人员在盲态下对试验结果进行判定， 从而减小由于知晓患者分组而可能对结果判读造成的主观影响， 是一种很不错的设计方法。
2.4 对照的选择
安慰剂对照是一种论证强度很高的对照方法， 其恰当使用是临床随机对照研究中的重要环节之一[9].不少国家规定， 新药未经安慰剂对照的双盲法试验， 不得进入临床， 可见， 采用安慰剂对照能够较好的反应所评价药物或治疗方法的真实疗效， 这在药物临床试验实施起来技术是比较成熟的。而中医传统疗法的对照设计尚缺乏科学性。例如， 针刺治疗采用安慰针或非穴位针刺、推拿治疗采用不同的手法作为安慰对照等， 问题是这些安慰对照是否具有真正的疗效， 是否只起到安慰剂的作用， 这些以经络学说为基础理论的传统疗法， 尚缺乏随机对照试验的相关证据， 采用这样的对照， 结果会对组间的比较带来困难。即使上述安慰疗法的实际作用已经得到有力的证实， 但怒能实施双盲， 单盲实施也困难， 则无法进一步降低研究中潜在的偏倚， 故其对照意义也不大。就现阶段而言， 针对中医传统疗法的临床研究， 采取空白对照或西医阳性对照， 实际意义更大。
3、临床研究实施
3.1 手法操作的一致性
中医传统疗法采取医生手法操作， 这就存在同一项目组内不同的研究医生手法操作不均衡的问题， 尤其是在多种传统疗法联合应用的临床研究[10]中更加突出。解决这个问题的关键， 除研究实施前需建立可行的培训机制外， 必须制定相关的标准操作规程， 研究者按照统一规范进行操作， 尽可能地将来自研究者的偏倚降到最低。
3.2 知情同意问题
在药物临床研究中， 患者知情同意就研究药物相关信息的告知已非常规范。涉及到中医传统疗法， 此方面的告知欠充分， 原因多方面， 一是研究者方面， 因传统疗法操作相对复杂， 研究者往往对操作过程不加细说， 多以针灸、推拿等某某疗法代替；二是患者方面， 认为对这些传统疗法耳熟能详， 不愿意过多的加以听讲。一旦在实施中由于手法操作引起不良反应， 患者难以理解， 给医患沟通带来困难， 因此必须做到详尽的知情告知。研究者应当知道， 虽然获得了签字的知情同意书， 但受试者根本没有理解其内容， 这样的知情同意也是无效的[11].
3.3 依从性问题
药物临床研究可以在家中服药， 按期随访， 理论上依从性较好。中医传统疗法需要患者按方案要求随时到医院接受治疗， 增加来院的路程负担， 各种影响来院的未知因素也较多， 患者依从性的优劣是否圆满完成研究的重要前提， 因此需要提高患者的依从性， 可以从给予交通补助、加强随访等方法加以解决， 这也符合伦理的要求。另外， 需要强调研究者的依从性， 研究者依从性提高对临床研究证据的提升具有重要意义[12], 尤其在中医传统疗法的研究中， 医生每日重复相同的手法操作， 必须加强对方案的依从， 尽可能避免违背方案的情形出现。
以上是针对中医传统疗法治疗膝骨关节炎方案设计与实施中存在的问题和解决的对策提出的一点看法。大量文献报道中医传统康复治疗方法在相对较短的观察期内对症状的改善较明显， 但缺乏较为完善的中远期随访数据[13], 这就需要设计一个科学可行的评价方案， 实施中需要根据各自治疗手法的特点具体分析。总之， 中医传统疗法的临床研究必须明确遵循临床试验基本原则， 进一步提高方法学质量和报告质量， 加强方案优化研究[14], 这是一个不断认识、不断完善的过程， 其中的问题有很多， 上述只是一部分， 其他如研究目的太宽泛、结局指标选择不适当、样本含量估算不准确等也需要我们关注[15].而如何采用双盲试验、安慰疗法对照是中医传统疗法临床研究急需解决的方法学问题。
参考文献
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