距骨颈部骨折治疗方案选择及效果观察

　　距骨具有独特的外形和功能,在下肢与足之间起到重要的力学衔接作用,距骨骨折临床上相对少见,约占足部骨折的3%~6%,其中距骨颈骨折占整个距骨骨折的50%左右。距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止的骨骼,仅有滑膜、关节囊和韧带相连,因此血供较差,不愈合及缺血性坏死较常见。而距骨颈部由于其特殊的解剖结构,其骨折后更易发生不愈合及缺血性坏死。因此距骨颈部骨折的治疗,仍然是目前困扰创伤骨科医生的难点。回顾性分析2003年7月-2012年3月,我科行治疗的31例距骨颈骨折患者,探讨距骨颈骨折治疗的方法选择并分析其疗效。现报告如下。

　　1、临床资料筛选

　　我科2003年7月-2012年3月期间住院的距骨颈骨折患者31例,男21例、女10例;年龄18~53岁,平均35.5岁;高处坠落伤15例、车祸伤10例、其它损伤6例;合并踝部骨折17例;开放性骨折脱位5例。根据Hawkins骨折分型方法,I型骨折5例,Ⅱ型骨折18例,Ⅲ型骨折5例,Ⅳ型骨折3例。手术设计及术中操作均无原则性错误。

　　2、方法

　　2.1治疗方法

　　Ⅰ型骨折采取膝下中立位石膏固定,期间患肢禁止负重,待骨折愈合后(8~12周)开始完全负重;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行手术切开,解剖复位,松质骨拉力螺钉内固定,对于关节面不能修复的粉碎骨折,及出现严重并发症者,采用距下关节或踝关节融合术。

　　手术操作:根据具体情况采取硬膜外或全身麻醉,患者取仰卧位。根据损伤情况采用踝部前内侧和前外侧两个切口联合入路,直视下进行骨折复位和固定:先于胫前肌腱和胫后肌腱之间做前内侧切口,如骨折线延伸到距骨体时可通过内踝截骨延长切口,显露距骨颈内侧骨折部位及移位情况;再做起于外踝前上,经过距骨体的前外侧切口,显露跗骨窦的距骨腹侧、外侧较厚的皮质骨。通过前内侧和前外侧切口将骨折、脱位解剖复位。当距骨颈骨折发生移位时,距骨体和距骨颈常处于跖屈位,复位时需将前足跖屈,复位距骨头、颈;然后握住足跟使其内翻或外翻,复位距骨下关节。骨折、脱位复位满意后,通过前内侧切口,用l~2枚克氏针临时固定;然后通过前外侧切口,即沿跗骨窦外侧的较厚皮质骨区,用2枚交叉的直径4.0mm松质骨拉力螺钉自前向后放置通过骨折线。对于位于关节面软骨的螺钉,则需埋头处理。

　　对于Ⅲ、Ⅳ型骨折,脱位的距骨体可压迫踝部内侧皮肤,损伤内侧的神经和血管,增加踝部内侧皮肤及距骨体坏死的危险性,所以这一类病例应急诊紧急处理。此型骨折常常由于屈肌腱的阻塞,复位困难,可令1名助手握住小腿中下端,术者双手握足背及跟部,先将前足跖屈位牵引,以解除踝部肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡,然后背屈并外翻足跟部,以增大跟骨与胫骨下端的间隙,再自后向前用拇指推距骨体使其在踝穴内复位,并在跟骨外侧施压,复位距骨下关节。

　　2.2术后处理

　　术后膝以下足功能位石膏托固定2周,拆线后,改小腿管型石膏夹固定6~8周,拆除后同时行踝部功能锻炼。定期复查X线及CT,观察骨折愈合情况,如骨折线仍存在,则继续石膏托固定2~4周,直至骨折线消失,才可逐渐下地负重行走。术后2年内,定期摄X线片。

　　2.3配合中医用药治疗

　　中医用药以辨证论治为基础,局部与整体兼顾,内治与外治相结合。按骨折三期辨证用药。早期治法以活血化瘀为主,选方用《医宗金鉴》之桃红四物汤加减。重用桃仁、红花、川芎、当归以破瘀活血,行气消肿止痛,酌情加以散瘀消肿之药品。

　　中期治以活血化瘀,续筋接骨,选方用《中医伤科学讲义》之新伤续断汤加减。以当归、地鳖、桃仁、泽兰、苏木、丹参、没药等活血化瘀,消肿止痛。以乳香、延胡索理气止痛。以骨碎补、川断、自然铜、续断利关节,并配以杜仲、桑寄生等补肝肾、强筋骨。后期治法以补益气血,强壮筋骨为主,选方用《伤科补要》之健步虎潜丸。以龟板、熟地、枸杞子滋阴填精;以白芍、当归、人参补气养血,用白术、茯苓利湿健脾,以知母、黄柏清热逐湿,以菟丝子、锁阳、补骨脂补阳保本,杜仲、续断连通气血筋骨。

　　由于距骨骨折愈合较慢,易发生缺血坏死,故中、后期用药重用补气血、补肝肾、壮筋骨药物。术后拆除外固定时配以中药熏洗,伤肢锻炼。治法为活血舒筋、通络止痛,滑利关节,选方用《中医伤科学讲义》之下肢损伤洗方。以伸筋草、五加皮、海桐皮、木瓜、透骨草等舒筋活络,以三棱、莪术等破瘀止痛,以红花、苏木活血散瘀,牛膝引药下行。趁热熏洗,锻炼伤肢。可温经通络,松解粘连,有利于关节功能康复。

　　3、结果

　　本组全部病例均获得随访(统计数据时已剔除脱落病例),随访1~3年,平均2年。根据患者的主诉、踝关节的外形、功能。及X线征象来评价临床疗效。按Hawkins疗效标准:优7例(22.6%),良11例(35.5%),可9例(29%),差3例(9.7%);优良率为58.1%。术后出现距骨体坏死6例,Ⅲ型骨折4例,Ⅳ型骨折2例,其中5例术后距骨体坏死、塌陷或顽固性疼痛性关节炎而行关节融合术。另外,术后出现创伤性关节炎9例,其中距骨下关节炎6例,其中3例合并踝关节炎;踝关节内侧皮肤坏死、缺损2例(见表1)。

　　4、讨论

　　4.1疗效分析

　　距骨颈骨折占所有骨折的0.3%,占距骨骨折的50%。其发生机制主要为踝关节过度背伸,距骨颈撞击胫骨远端前缘,距骨类似于以距骨颈为支点的杠杆,在前足的背伸暴力作用下造成距骨颈骨折。对于无移位或者移位不明显的I型距骨颈骨折,采用石膏外固定后均行CT扫描,力求接近或者达到解剖复位,因为关节面残留不平整的骨折线将使创伤性关节炎的发生率大大提高,但I型距骨颈骨折的不愈合和缺血坏死的情况较少见,依据Hawkins疗效标准优良率相对较高。切开复位内固定可使骨折端得到良好复位及固定,但创伤性关节炎的发生率没有明显的降低,同时也不能减少距骨缺血性坏死的发生率,二期关节融合对于粉碎及移位程度严重的病例可以达到一定的治疗效果。本组行内固定治疗的病例,优良率相对不高,可能与本组患者多为高能量损伤,骨折情况严重,导致关节面塌陷缺损及血运破坏严重有关。

　　4.2治疗方案的选择

　　本组病例中肿胀不甚明显的,移位较明显的距骨颈骨折均在伤后8h内行切开复位内固定,4例局部肿胀严重,皮肤条件差者等待踝部肿胀消退后进行手术,一般为1周左右。所有病例我们均按照Hawkins骨折分型确定手术方法。归纳如下:

　　Ⅰ型:骨折无移位对血管的损伤轻,骨坏死的发生率低,采用非手术方法治疗,非负重短腿石膏夹板固定。但需定期进行临床和放射学检查,如发现骨折移位或出现任何程度的畸形,则应立即切开复位内固定。

　　Ⅱ型:距骨体两支血管损伤,虽然有相当一部分病例可发展成骨坏死,预后难以确定,但也不必一期行距下关节融合,因为即使距骨有部分塌陷和轻微关节炎,仍有较好功能,但需长期随访。如发生骨坏死和严重关节炎,则行关节融合术。

　　Ⅲ型及Ⅳ型:供应距骨体的血管均损伤,患者发生骨缺血坏死的概率极高,故对于骨折情况严重者,可视情况一期行距下关节及踝关节融合术,可以很大程度上预防骨坏死后严重的距下关节炎和骨折愈合不良。本组3例Ⅳ型骨折患者均一期行距下关节融合术,临床随访,效果满意。

　　Mckeev-er采用距骨下关节融合术治疗距骨颈骨折,他认为有正常的踝关节就能耐受距骨下关节和距舟关节固定。因此,行距下关节融合术的前提为踝关节功能正常或基本正常。配合中医用药治疗以达更好疗效,口服按骨折三期辨证用药。早期方用桃红四物汤加减,达活血化瘀、消肿止痛之用。改善软组织条件利于手术及保护术后软组织血运。中期方用新伤续断汤加减,后期方用健步虎潜丸。中后期重用补肝肾、补气血之药品,促进骨痂生长,利骨折康复。结合外洗方用下肢损伤洗方。通络止痛、滑利关节,利于伤肢早期功能锻炼,关节功能康复。

　　4.3并发症及其防治

　　距骨颈骨折损伤的程度越严重,并发症的发生率越高。早期并发症为皮肤坏死和感染,晚期为骨缺血性坏死、创伤性关节炎和骨折愈合不良。其中缺血性坏死是最常见、最严重的并发症之一,文献报道距骨体骨折缺血性坏死的发生率25%~50%。本组病例中,石膏外固定组没有距骨缺血性坏死的发生,切开复位内固定组,距骨缺血性坏死的发生率为26.1%,而全部病例的平均缺血性坏死率只有19.4%。分析原因我们认为距骨血循环的破坏是导致其预后差的主要原因,而手术切开关节囊加重了血循环的破坏。预防的关键是减少其血循环的进一步破坏,手法复位争取一次成功,切开复位内固定尽量减少创伤,保护其残留的血液供应。本组病例中,距骨缺血性坏死6例,其中1例缺血性坏死范围不大,对距骨上下关节面影响较少,距骨外形没有显著改变且无症状,关节功能尚好,不需要特殊处理。石膏固定组5例中,创伤性关节炎发生率为20%。

　　切开复位内固定组23例中,创伤性关节炎的发生率为34.8%,差异不明显。可见保守治疗与切开复位内固定,创伤性关节炎的发生率差别不大,预防的关键是骨折端的解剖复位。