后外侧闭合复位经皮空心钉内固定治疗距骨颈骨折

　　距骨骨折约占足部骨折的3%,而距骨颈骨折占距骨骨折的50%~80%.由于发生率较低，以往对它的研究较少。脆弱的血供和广泛的软骨关节面损伤可能导致距骨缺血坏死及创伤性关节炎等严重并发症，所以距骨颈骨折需有效的复位和牢靠的固定，以往主要的治疗方式是切开复位内固定，也有很多学者采用微创的方法治疗距骨颈骨折,临床疗效有较大的差异。距骨血供的特殊性，需要在骨折解剖复位、牢靠固定及最大程度的减小对距骨血供的二次破坏之间做一个平衡，笔者采用后外侧闭合复位经皮空心钉内固定治疗28例距骨颈骨折患者，取得良好的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组距骨颈骨折28例，男20例、女8例；年龄20岁~47岁，平均年龄35.2岁；左侧9例，右侧19例。致伤原因：交通伤8例、高处坠落伤14例，压砸伤6例；闭合损伤26例，开放损伤2例。根据Hawkins分型方法，均为HawkinsⅡ型。28例均为新鲜骨折，手术均由创伤骨科高级职称医师完成。

　　1.2 纳入标准
　　按照Hawkins分型标准，符合Ⅱ型距骨颈骨折，即距骨颈骨折伴有距下关节脱位或者半脱位者。年龄<50岁；既往无踝关节疾患及创伤；无长期大量服用肾上腺皮质激素史，符合HawkinsⅡ型诊断标准。

　　1.3 排除标准
　　既往有踝关节疾患或者创伤史；既往下肢或髋关节先天畸形者；既往下肢骨折或者其他疾病史者，有长期大量服用肾上腺皮质激素史。

　　2 方法
　　
　　2.1 手术方法
　　采用硬膜外麻醉，患者健侧卧位，患侧肢体及臀部垫高，以利于术中变换体位。手术在C臂机全程监控引导下进行，术前先根据X线片及CT扫描结果行体表描记定位，将踝关节牵引跖屈，充分牵引的情况下，将踝关节背伸致90°位，力求解剖复位。对于不稳定的骨折，先以2枚克氏针行临时固定。对于复位困难患者，可分情况配合采用克氏针撬拨复位或者踝前内侧小切口，显露距骨颈内侧骨折部位及移位情况，直视下行手法整复完成骨折复位并予以临时固定。再经跟腱与外踝间1/2处经皮打入导针，达距骨后外结节，在此结节和外踝之间以及距骨关节面和跟骨关节面之间作为入针点，依次插入钻头套筒保护器，用2枚导针力争垂直于骨折线打入距骨体，分别用直径为4.5mm松质骨空心钛螺钉自后外至前内侧固定骨折处。

　　对于不稳定者或骨折线偏前方者可再于前内侧打入1~2枚空心钉进行固定。尽量避免于关节面软骨处置钉，否则，予埋头处理。

　　2.2 观察指标与方法
　　术后对患者的症状体征，后跟、后踝关节外形及踝关节活动度进行随访；定期门诊复查踝关节正侧位X线片，对术后影像学结果进行随访，了解骨折愈合情况，有无距骨坏死、塌陷及踝关节、距下关节炎的发生，及功能恢复情况进行随访。

　　2.3 疗效评估方法
　　按照美国足踝外科协会AOFAS（American OrthopedicFoot Anile Society）评分疗效标准，对患者术后疼痛，功能（包括活动、步行距离、行走平面、态异常、矢状面运动、后足运动、踝关节-后足稳定性、对线）进行评分。优90~100分，良72~89分，中41~71分，差1~40分。

　　3 结果
　　
　　3.1 本组术中观察指标
　　手术时间平均（43.6±16.5）min,术中出血量（4.0±1.2）mL,切口长度 （1.8±1.0）cm.

　　3.2 临床疗效
　　按照AOFAS评分疗效标准，评价结果：优11例，良13例，可2例，差2例。优良率85.7%.其中1例开放性损伤病例最终因为距骨缺血性骨坏死行踝关节融合术。

　　4 讨论
　　
　　4.1 距骨的血液供应
　　距骨本身并无独立的滋养血管，而是由胫前、胫后及腓动脉发出的分支相互吻合形成的距骨动脉环，通过韧带与关节囊分布于距骨并供应其血运.经典的前内侧入路有损伤胫后动脉三角支和跗骨管动脉及其吻合支；前外侧入路有可能损伤腓动脉和跗骨窦动脉及其分支。显然，在术者熟练的技术操作下，闭合复位较切开复位对距骨血供产生更小的破坏。本组患者没有在手术中切开暴露骨折端，避免了对距骨血运的2次损伤。随访结果中有2例为差，其中1例为开放性损伤，在治疗的过程中发生创缘皮肤坏死及距骨缺血性坏死，最终行踝关节融合术，究其原因，开放性损伤及其潜行的皮肤脱套对距骨的血供破坏是致命性的。

　　4.2 手术时机的选择
　　对于HawkinsⅡ型距骨颈骨折手术时机的选择，目前没有统一的意见。Patel认为急诊手术与延期手术对骨折的预后并没有明显影响。我们认为手术时机的选择应根据全身情况和骨折类型来决定，对于骨折脱位手法复位失败而全身情况允许或开放性骨折者，应急诊手术。本组除2例开放性骨折行急诊手术外，其余均延期手术，此时周围软组织肿胀已基本消退，足踝周围软组织条件良好，患者心理稳定，术前准备充分。

　　4.3 微创方法治疗距骨颈骨折的注意事项
　　闭合复位时，将足背及踝关节牵引跖屈，在充分牵引的情况下，遵循以远端对近段的原则，对于复位困难患者，可配合采用辅助踝前内侧入路小切口直视下复位或者辅助克氏针撬拨复位，在C臂机透视监视下，对于广泛的粉碎性骨折，先以2枚克氏针行临时固定，也可辅助非粉碎侧小切口评估复位效果，应用全螺纹螺钉增加稳定性。进钉时应定点准确，避免反复多次穿针所造成的医源性损伤；如骨折端稳定，应用拉力螺钉加压固定。若是粉碎性骨折，应用全螺纹螺钉增加稳定性。评估复位结果也是非常重要的一环，拍侧位片和轴位片对避免不充分的闭合复位是有帮助的。

　　4.4 微创经皮后外侧闭合复位内固定治疗距骨颈骨折的优势
　　近年来，生物学固定的观念深入人心，在完成优良的手术复位固定的同时，要求对骨折局部血供产生最小的破坏.闭合复位经皮后外侧空心钉内固定治疗距骨颈骨折的优点在于它对距骨血供最小程度的破坏。优势体现在：

　　①符合当今微创手术发展方向，能够减少开放手术对局部软组织和骨膜血运的破坏，从而降低了骨坏死的发生率。

　　②操作简单，手术时间短；③从后向前采用空心螺钉加压固定，力学优势明显，不仅抗旋转抗分离，避免骨折排列错乱，提高稳定性，固定牢固。通过功能评分，综合诸多学者的文献报道，相比其他研究结果，我们可以看出，无论从手术时间、术中出血量、手术切口长度均较传统开放手术有巨大的优势，术后的足踝功能恢复同样令人满意。

　　4.5 微创经皮后外侧闭合复位内固定治疗距骨颈骨折的不足
　　微创手术要求较高的间接复位技术及术者对于距骨形态的熟悉，若不能对骨折精确复位，势必影响骨折的愈合，增加创伤性关节炎及骨不连的风险。微创方法在闭合复位过程中使用C臂机对术者及患者造成的放射线损伤较多，但是随着术者手术操作技术的熟练，照射次数会迅速减少。此外，在闭合复位不能达到满意的复位效果的情况下，必须改开放手术，在尽量少干扰距骨血供的情况下进行准确的复位及牢靠的固定。因为良好的复位是避免术后创伤性关节炎的基本保证。

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