桡骨远端骨折是老年常见的骨折之一,发病率占急症骨折患者的17%。骨折愈合后常由于关节内、外组织纤维性粘连和周围软组织挛缩导致腕关节僵硬,发生率占所有患者的0～31%。自2009年3月—2012年10月,我们对58例桡骨远端骨折术后关节功能障碍的患者采用中药熏洗并手法推拿治疗,取得了明显疗效,现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例中,男18例,女40例;年龄65～85岁,平均68.5岁;左侧38例,右侧20例;受伤原因:行走摔伤32例,高处坠落16例,车祸伤10例;骨折分类:伸直型骨折(Colles骨折)36例,屈曲型骨折(Smith骨折)15例,Barton骨折7例;合并尺骨茎突撕脱骨折20例,合并尺骨远端骨折6例,合并下尺桡关节半脱位5例;治疗方式:手法复位石膏或夹板外固定者28例,手术切开复位钢板内固定者20例,钢针撬拨复位外固定架治疗者10例;骨折到关节僵硬就诊时间6～10周,平均6.5周。
1.2 诊断依据
有桡骨远端骨折手术或长期石膏、夹板、外固定架固定病史;?握力下降,患肢易疲劳,手腕部及前臂弥漫性水肿,抬高或休息后不能自行消退,疼痛以胀痛、隐痛为主,寒冷刺激或劳累后加重;?腕关节伸屈活动受限,严重者出现腕关节强直;?影像学检查:骨折对位对线均达到功能复位标准,关节面平整,下尺桡关节对应关系良好,关节间隙正常或轻度狭窄,骨折愈合良好,不存在骨折移位、不愈合等骨性结构异常。
2 治疗方法
2.1 中药熏洗
处方:鸡血藤30 g,海桐皮、海风藤、威灵仙各15 g,桃仁、红花、乳香、没药、艾叶各10g。方法:将上方加入冷水适量,浸泡30 min,加热煎煮,待药煮开药汁变浓,将其取适量倒入清洁盆中,患者取坐位,将患肢放在熏蒸架上,温度以患者舒适为度。同时,加盖浴巾保暖。待药温降至患者可耐受时,把患肢放入药液中浸泡30～50 min,2次/d,10 d为1个疗程,休息2～3 d进行下一个疗程。
2.2 手法推拿
治疗手法:?助手固定近端,术者双手环抱手部,顺势牵引,逐渐加大牵引力度,至病人耐受程度为止,松解挛缩的腕部关节囊、韧带和肌腱,牵引5～10 min;?双手环抱腕部,拇指分别置于背侧,交替向远端沿着伸指肌腱走向按压捋顺,以恢复伸肌腱平整性;?前臂旋后位,掌心向上,术者一手固定腕部,另一只手牵拉手指末节,感觉手指逐渐出现弓弦样紧张感时,静止3～5 min;?手心向下,术者双手扣住大小鱼际,在维持牵引力度同时,逐渐加大掌屈、尺偏角度,至最大紧张感时,静止3～5min,以利于恢复手部抓握功能;?术者双手分别环握腕部和手部大小鱼际,采用回旋手法,无痛情况下进行旋前、旋后,至病人酸困感后,静止3～5 min,以利于挛缩的组织回复弹性。以上手法可依据病人耐受力和骨折愈合情况交替进行5～10次。放松手法:
采用滚、拍、抖等手法,放松前臂肌肉,顺势点按内关、外关、鱼际、太渊、合谷、神门、养老、阳谷、大陵等穴位。病人有酸麻胀得气感后,指导病人主动作腕关节背伸、掌屈和腕部环转活动10～20次,2～3次/d。
3 疗效观察
3.1 疗效标准
依据改良Green和OBrien腕关节评分标准,包括疼痛、功能状态、活动度、伤肢背伸/掌屈活动度、握力等项进行评分,优:90～100分;良:80～89分;可:65～79分;差:65分以下。
3.2 治疗结果
本组58例中治疗3个疗程者43例,4个疗程者15例,经随访8个月～2 a,平均1.5a,结果优38例,良15例,可5例,平均提高分值20分,总优良率为91.4%。
4 讨论
桡骨远端膨大,掌侧较平,内有拇长屈肌腱、2～5手指深浅共9条屈肌腱和正中神经共同处于相对密封的腕管内,背侧稍突起,形成多个纵向凹沟,手指伸肌腱行于沟内,紧贴骨面,远端有三个关节面分别为舟骨窝、月骨窝和位于月骨凹尺侧呈矢状位的尺切迹。腕部是前臂伸屈肌腱、血管、神经到达手部的通道。随着年龄增加,由于干骺端骨皮质菲薄,骨小梁结构萎缩,以关节外骨折为主,干骺端破碎、压缩、骨量丢失引起愈合不良,关节面失去干骺端支撑表现为嵌插、压缩;骨折移位、骨折端出血,影响静脉回流,手腕部长期水肿;腕部肌腱、血管、神经相对集中,尤其腕背部肌腱与骨相邻,固定于狭窄腱鞘内,骨折愈合后,肌腱、韧带粘连严重;而长期固定制动,缺乏主动活动等因素,出现反射性交感神经营养不良,表现为感觉过敏、疼痛、肿胀,持续发展可能引起手及肩肘关节僵直,导致上肢功能长时间不能恢复。
“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患结合”是祖国骨伤科学重要指导思想,《普济方·折伤门》记载:“若因伤折,血动经络,血行之道不得宣通,瘀积不散,则为肿、为胀。”《素问·痿论》说:“宗筋主束骨而利机关也。”经筋多附于骨和关节,具有约束骨骼,主司关节运动功能,骨折后期,骨折虽已初步愈合,但局部长期固定后,气血瘀滞,经脉闭阻,筋骨关节失去气血温煦濡养,故出现腕关节韧带挛缩,关节粘连、僵硬,活动受限。治当温经通络,行气活血。中药熏洗法通过热力作用可提高局部温度,使血管扩张,改善局部血液循环,利于炎症的消退和致炎物质的吸收,有助于恢复关节的屈伸功能。方中鸡血藤、伸筋草、乳香、没药等活血止痛、舒筋活络,威灵仙、海风藤、海桐皮通络止痛、消肿利水,艾叶、桃仁、红花行气活血、消肿止痛。诸药合用,起到行气活血、舒筋活络、滑利关节的作用。手法理筋通过牵引、屈伸、点穴、捋顺等综合手法,可以使损伤的软组织纤维抚顺理直,松解粘连,能有效改善局部血液循环。被动和主动活动患侧腕关节可以增强其韧带和肌腱的强度,扩大关节活动范围,从而使僵硬的腕关节恢复正常活动度。
手法治疗过程中应注意与患者保持沟通,了解其感受,以便及时加重或减轻手法力度;应根据腕关节的活动范围进行推拿,顺势而行,不可强力扭转、挤压、折顶,以免造成韧带损伤和骨折再移位。
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