探讨独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症的机制

　　腰椎间盘突出症为常见病、多发病，属中医学“痹证”范畴。本病与肾虚有关，故中药治疗宜补肾强筋。独活寄生汤具有祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血的作用，适用于痹证日久，肝肾亏虚，气血不足证。

　　近年来，越来越多的研究发现细胞凋亡在椎间盘的衰老和退行性变中起重要作用。其中Fas/Apo-1（细胞凋亡抑制因子）是反映细胞凋亡主要的一类基因，它可以在多种组织、细胞中表达。目前已有资料表明Fas/Apo-1蛋白在退变腰椎间盘组织中表达率较高，表达较强。本研究通过观察外周血中Fas/Apo-1的变化，探讨独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症的机制。

　　1、临床资料

　　1.1 诊断标准

　　1.1.1 西医诊断标准

　　（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛；（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的两种征象（3）神经根张力实验，无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性（4）影像学检查 包括X片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

　　1.1.2 中医辨证标准

　　参照《中医病证诊断疗效标准》拟定，肝肾亏虚证：腰酸痛、腿膝乏力、劳累更甚、卧则痛减。（1）偏阳虚：面色泛白、手足不温、少气懒言、腰腿发凉、或有阳痿、早泄、妇女带下清稀、舌质淡、脉沉细。（2）偏阴虚：咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、多梦或有遗精或带下色黄味臭、舌红少苔、脉弦细。

　　1.2 纳入标准

　　（1）符合西医诊断标准及中医辨证标准者；（2）能接受规定方法治疗者，且肝功能正常；（3）年龄35-70岁。

　　1.3 排除标准

　　（1）哺乳或妊娠期患者，或正准备妊娠妇女；（2）合并结核、肿瘤、心血管病、糖尿病、脑、肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；（3）不符合纳入标准的患者；（4）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者；（5）病情危重，难以对中药的有效性和安全性做出确切评价者；（6）过敏体质或对多种药物过敏者；（7）腰椎椎管狭窄症、腰椎失稳症等其他原因引起的腰腿痛。

　　1.4 一般资料

　　全部病例为2011年6月至2012年12月湖南中医药大学第二附属医院脊柱外科符合纳入标准的住院患者，经X片和CT或MRI检查符合腰椎间盘突出症，且与临床症状体征一致。总病例80例，按就诊顺序编号，采用随机分层法，以1：1的比例分为治疗组和对照组各40例，凡是纳入者，若中间因故剔除较多，则按随机对照原则重新补充相应的新病例。

　　每一组由一名专人负责分组工作和资料保管。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

　　1.5 治疗方法

　　1.5.1 对照组 常规行卧床休息、腰椎牵引、腰背肌功能锻炼、推拿、中药熏洗治疗。（1）腰椎牵引：仰卧位下反向牵引带将患者两腋下和胸腰固定，系于牵引床头，牵引带的上缘固定于髂前上嵴，并系于牵引弓上。牵引带连接的重量，首次以患者自身体重的25%-50%作为起始牵引重量，并根据情况逐步增加，每次牵引持续20-30min，1次/d，治疗期间嘱患者卧硬板床，勿劳累或负重等。（2）腰背肌功能锻炼：第1周采用小燕飞五点支撑；第2周采用三点支撑，增强腰部肌肉力量。（3）推拿：推拿手法主要先用按摩法，后脊柱推扳法，最后牵抖法；以腰后伸扳法、按柔法、抖腰法和双侧斜扳法为主，30 min/次。推拿结束后嘱患者卧床休息10min。（4）中药熏洗：采用本院经验方十味熏蒸散，方药组成：五加皮20g，海桐皮20g，伸筋草15 g，透骨草20 g，石菖蒲15 g，麻黄20 g，桂枝20g，川椒25g，防风15g，红花20g。上药加水2500mL，煮沸20 min，先用热气熏蒸患处，待水温稍减后，将患处置入药液中浸泡，或用毛巾蘸药液反复擦洗或热敷患处。1次/d，30 min/次，每剂药可熏洗2次。

　　1.5.2 治疗组 在对照组的基础上口服独活寄生汤，方药采用《备急千金要方》中的独活寄生汤为基本方，根据中医临床辨证结果随证加减运用，方药组成：独活20 g，桑寄生20 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，秦艽15 g，细辛3 g，茯苓10 g，防风10 g，川芎10 g，人参15 g，甘草5 g，当归15 g，芍药15 g，熟地黄15 g，肉桂心6 g。水煎服，本院中药煎药房提供，200 mL/袋。

　　1袋/次，2次/d，早晚分2次口服。连续治疗2周后观察患者Fas／APO-1变化。

　　1.6 观察指标 Fas／APO-1检测方法：本实验采用双抗体夹心ABC-ELISA法（上海森雄科技实业有限公司提供）。用抗人sFAS/APO-1单抗包被于酶标版上，标准品和样品中的人sFAS/APO-1与单抗结合，加入生物素化的抗人sFAS/APO-1抗体，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的Streptavidin与生物素结合，加入酶底物TMB，出现蓝色，加终止液硫酸，颜色变黄，在450 nm处测OD值，人sFAS/APO-1浓度与OD值成正比，可通过绘制标准曲线求出标本中人sFAS/APO-1浓度。开始治疗前抽血查一次，治疗2周后抽血复查。

　　1.7 疗效标准

　　 参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈：症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复工作。

　　显效：疼痛消失，腰部稍有板硬感，直腿抬高70°以上，恢复工作。有效：症状减轻，活动功能改善。无效：症状、体征无改善或加重。

　　1.8 统计学方法

　　 采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，计数资料用χ2检验，等级资料比较Wilcoxon秩和检验（校正），两样本均数比较用t检验或Wilcox－on秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2、结 果

　　2.1 两组疗效比较

　　 两组疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

　　2.2 两组治疗前后Fas／APO-1比较

　　治疗2周后，治疗组Fas／APO-1值明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后差值比较，差异有显统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

　　3、讨 论

　　腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。

　　是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。

　　腰椎间盘突出症是由于肾精不足、肾气虚弱不能充养筋骨或风寒湿邪侵犯，或瘀血阻滞、邪着经络，以致筋脉不和、气血运行失调而引起。本病属“痹证”“腰痛”范畴。《景岳全书·腰痛》曰：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者寒也……当辨其所因而治之。”《素问·六节藏象论》云：“肾者，其充在骨；肝者，其充在筋。”腰为肾之府，肾虚则腰痛。肝肾亏虚，为腰痛之发病基础。治疗则补肝肾以固本，活血化瘀，利水消肿，理气止痛，温阳散寒治其标。独活寄生汤中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里驱寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。佐以桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和猪药，又为使药。综合全方，邪正兼顾，有祛邪不伤正，扶正不碍邪之义。气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。现代药理研究表明，独活寄生汤具有较好的镇痛、抗炎作用，可改善局部循环、促进新陈代谢，利于消除炎性物质、改善和消除神经根组织的充血、水肿、粘连等情况，使腰椎间盘突出症症状改善或消失。

　　近年来，越来越多的研究发现细胞凋亡在椎间盘的衰老和退行性变中起重要作用。所谓细胞凋亡是指细胞基因调控的一种自主性的自杀现象，或者说是在一定的生理或病理条件下遵循自身的程序自我结束生命的死亡方式。由于这种方式是由基因调控的死亡过程，因此又称为程序性细胞死亡（programmedcell death，PCD）。其中Fas/Apo-（l细胞凋亡抑制因子）是反映细胞凋亡主要的一类基因，它可以在多种组织、细胞中表达，其通过配体Fasl-Fas-FAPDCaspses-8-caspase-3信号转导级联系的链成激活，最终可导致细胞凋亡。细胞凋亡在腰椎间盘退变中扮演着重要作用，在腰椎间盘突出症的患者中，外周血中Fas/APO-1的含量明显升高。

　　本研究结果表明，治疗组治疗后Fas/Apo-l的水平明显低于治疗前（P＜0.05），且低于治疗后对照组（P＜0.05），证实经独活寄生汤治疗后，腰椎间盘突出症引起的外周血中Fas/Apo-l升高得到减轻，症状也得到改善。独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症，可使患者症状得到缓解，其可能机制为降低Fas/Apo-l的升高。

　　参考文献：
　　[1] 段富津.方剂学[M].5版.上海：上海科学技术出版社，2000：2160．
　　[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：102，362．
　　[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：24，201．
　　[4] 欧礼，唐本夫.中医辨证治疗腰椎间盘突出症52例临床观察[J].中医药导报，2013，19(2)：47．
　　[5] 李建辉，李朝林，刘巨超，等.中医手法加阶梯功能锻炼治疗腰椎间盘突出症50例[J].中医药导报，2012，18(4)：97．
　　[6] 王丽君.中药配合牵引推拿治疗腰椎间盘突出症77例疗效观察[J].中医药导报，2011，17(6)：74．
　　[7] 邱贵兴，戴克戎.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：1353．
　　[8] 王文海，吴丽霞，宋敏.独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症31例[J].甘肃中医，2008，21(8)：28．
　　[9] 陈海华.独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症82例疗效观察[J].山东医药，2009，49(32)：16．