独活寄生汤在骨伤科疾病中的运用研究

　　独活寄生汤出自唐·孙思邈《备急千金要方·卷八》，由独活、桑寄生、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、当归、干地黄、杜仲、人参、白芍、甘草组成。孙思邈认为："治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。"立此方即补其亏损的肝肾之气，主要治疗腰背和脚膝疼痛[1].基于"肾主骨，肝主筋""肝肾同源"等中医理论[2-3],认为肾气旺盛，肾精充足，则骨骼健壮，骨髓生化有源，四肢百骸功能正常；肝血充盛，筋骨得到充沛的濡养，才能强健有力；肾生骨髓，髓生肝等。即补肝肾、强筋骨是骨质病变的主要治法之一。因此，独活寄生汤在骨伤科疾病的使用越来越广，并取得一定的进展。本文就近十年独活寄生汤在骨伤科的临床应用和实验研究进行综述。

　　1 临床应用

　　1.1 腰椎间盘突出症 是腰椎间盘退变后，在外力的作用下，使纤维环破裂和髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛以及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾病[4].本病属中医学"腰痛""腰腿痛""痹证"范畴。中医理论认为，"腰为肾之府""肾主骨，生髓""肝肾同源".所以，腰椎间盘突出症病变在肝肾，可选用独活寄生汤治疗。

　　杨久宜等[5]将 124 例腰椎间盘突出症患者随机分成治疗组和对照组，每组 62 例。治疗组采用独活寄生汤口服结合中频电加温透入治疗，对照组采用腰痛宁胶囊口服治疗。结果治疗组患者腰部疼痛、腰椎功能的改善显着优于对照组（P < 0.05），且两组治愈率和总有效率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。穆冠华等[6]采用独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症患者 52 例，总有效率为96.15%.夏松[7]将 68 例腰椎间盘突出症患者随机分为对照组和治疗组，每组 34 例。对照组采用西药常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用独活寄生汤治疗。结果治疗组疼痛改善程度及临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

　　因此，独活寄生汤是治疗腰椎间盘突出症的有效方剂。

　　1.2 强直性脊柱炎 是一种自身免疫性疾病，特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其他周围关节也出现炎症。本病属中医学"骨痹""肾痹""龟背"范畴，病变部位在筋骨，与肝肾二脏关系密切[8].

　　病因病机归纳为外感病因（风、寒、湿、热、燥）、正气不足、瘀血痹阻、痰浊蒙阻、居处失宜、情志失调、经络受邪等。对于肝肾亏虚、气血不足、风寒湿阻型强直性脊柱炎可运用独活寄生汤加减治疗。

　　周冰[9]将 67 例患者随机分为治疗组 36 例和对照组 31 例，治疗组服用独活寄生汤，对照组服用消炎痛，结果治疗组总有效率 77.7%,对照组总有效率77.4%,两组差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗组在改善关节症状、体征方面明显优于对照组，并可明显改善血清红细胞沉降率、C- 反应蛋白、免疫球蛋白等实验室指标（P < 0.05），说明独活寄生汤治疗强直性脊柱炎有很好的疗效。徐杰等[10-11]将强直性脊柱炎临床归纳为 3 种证型（寒湿阻滞型、湿热闭阻型、肝肾阴虚型），运用独活寄生汤加减辨证论治，确有效果。于建伟等[12]观察独活寄生汤联合柳氮磺吡啶和双氯芬酸钠治疗风寒湿痹型强直性脊柱炎 52 例，结果显示，独活寄生汤配合柳氮磺吡啶和双氯芬酸钠治疗风寒湿痹型强直性脊柱炎安全有效。因此，独活寄生汤在治疗强直性脊柱炎方面是值得重视的中药方。

　　1.3 膝骨关节炎 是由膝关节软骨退行性病变引起，以骨质增生为主要病变，是最为常见的一种慢性、进展性关节疾病。本病属中医学"痹证""腿痛"范畴。其主要病因为肝肾亏虚、筋骨失养，故在临床的诊疗过程中要以补肝肾、强筋骨为重点，可用独活寄生汤治疗。

　　纪姝花[13]将 86 例膝骨关节炎患者随机分为观察组与参考组，每组 43 例。观察组给予独活寄生汤治疗，参考组采用美洛昔康片治疗，比较两组患者的临床治疗效果、不良反应发生情况。结果观察组总有效率为 93%,参考组总有效率为 74.4%,两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且观察组不良反应发生率明显低于参考组（P < 0.05）。

　　谢楠[14]采用独活寄生汤治疗膝骨关节炎患者36例，总有效率为 88.89%.胡云根等[15]采用独活寄生汤联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎也取得较好疗效。

　　因此，独活寄生汤对膝骨关节炎的治疗具有一定的应用前景。

　　1.4 骨质疏松症 是以骨量减少、骨的脆性增加以及易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。本病属中医学"痿证"范畴，病变在骨，其本在肾[2].

　　老年人肾精亏虚，肾主骨生髓，髓空不能濡养骨。因此，其有"肝肾亏虚，气血不足"的病机，可选用独活寄生汤加减治疗。郑乃旭等[16]对 167 例骨质疏松症患者进行中药独活寄生汤（治疗组）和西药治疗（对照组）疗效对比分析，结果治疗组显效率和总有效率均明显高于对照组（P < 0.05）。宋子卫等[17]报道独活寄生汤加味联合钙尔奇 D 治疗骨质疏松症的总有效率优于单用钙尔奇 D.庄琼等观察独活寄生汤联合唑来膦酸治疗绝经后肝肾亏虚型骨质疏松症的疗效，结果显示，其能有效提高患者骨密度、骨钙素、雌二醇含量，降低骨源性碱性磷酸酶含量，缓解骨质疏松，无严重不良反应发生，且联合使用效果优于单用。因此，独活寄生汤治疗骨质疏松症具有很大的优势。

　　1.5 肩关节周围炎 是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌炎症。本病属中医学"痹证"范畴，又称"凝肩""五十肩"等，多见于老年人，其多为肝肾不足，气血亏虚，卫阳不固，腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入所致。由于邪阻经络，气血瘀滞而为肩痹，"不通则痛",故肩部疼痛、活动受限[19].因此，独活寄生汤具有祛风寒湿三邪、补气血、益肝肾作用，可治疗肩关节周围炎。

　　姜颂军等[20]采用独活寄生汤加减治疗肩关节周围炎 120 例，总有效率为 95%.王子振[21]将 96 例肩关节周围炎患者随机分为观察组和对照组，每组48 例，两组均给予推拿、功能锻炼，对照组联合镇痛药物治疗，观察组联合独活寄生汤加减及电针治疗 2 个疗程后，观察组总显效率 95.83%,明显优于对照组的 81.25%;观察组 Constant-Murley 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；VAS评分略低于对照组，差异无统计学意义（P> 0.05）。

　　说明独活寄生汤加减联合电针治疗肩关节周围炎可改善肩关节功能，提高疗效。戴海螺等[22]将70 例肩关节周围炎患者分为对照组（独活寄生汤煎服）和观察组（独活寄生汤煎服 + 推拿），每组 35 例。结果观察组总有效率为 97.1%,明显高于对照组的 74.3%;治疗后观察组的 VAS 疼痛评分为（2.32±0.97）分，明显优于对照组的（3.81±1.62）分。说明推拿配合独活寄生汤治疗肩关节周围炎效果显着。

　　1.6 其他骨科疾病 据临床报道，以独活寄生汤加减为主适当配合其他疗法，还可以治疗颈椎病、肿瘤骨转移、骨折延迟愈合、类风湿关节炎、激素性股骨头缺血性坏死等，均取得满意的效果[23-29].

　　2 实验研究

　　2.1 独活寄生汤抗炎、镇痛作用研究 车萍等[30-31]观察独活寄生汤对醋酸致痛模型小鼠前列腺素 E2（PGE2）、cAMP 表达的影响，结果显示，独活寄生汤能显着减少小鼠的扭体次数，降低冰醋酸致痛小鼠血清中 PGE2和 cAMP 浓度。此外他们的研究还显示，独活寄生汤能显着增加佐剂性关节炎大鼠胸腺质量，明显降低血清中 5-HTP 和 5-HIAA 的含量，揭示了独活寄生汤的抗炎、镇痛可能与降低大鼠血清中 PGE2、cAMP、5-HTP 和 5-HIAA 浓度有关。王爱武等[32]采用弗氏完全佐剂诱发大鼠关节炎、小鼠腹腔毛细血管通透性及二甲苯致小鼠耳肿胀实验研究抗炎作用，采用冰醋酸扭体法和福尔马林致痛实验研究镇痛作用。结果显示，独活寄生汤可明显抑制佐剂性关节炎大鼠原发性和继发性足跖肿胀、抑制毛细血管通透性增加、减轻小鼠耳廓肿胀度，减少小鼠扭体反应次数及福尔马林致痛实验的第二时相疼痛强度，表明独活寄生汤具有较好的镇痛、抗炎和抗佐剂性关节炎的作用。

　　2.2 独活寄生汤对椎间盘退变性疾病的作用研究杨彬[33]采用造模器造模法建立腰椎间盘突出症新西兰家兔模型，于造模后 1 周行 CT 检查确定造模成功后，分别给予 13.8 mg·kg-1独活寄生汤、2.3 mg·kg-1双氯芬酸钠缓释片或等量生理盐水灌胃，每日 2 次，连续灌胃 2 周，并以正常及假手术兔作为对照。结果显示，腰椎间盘突出症模型兔局部软组织及外周血浆中的 PGE2含量明显增加，给予独活寄生汤或双氯芬酸钠缓释片后，其含量明显下降（P < 0.01），且独活寄生汤组和双氯芬酸钠缓释片组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

　　表明独活寄生汤能通过调控腰椎间盘突出症模型兔体内 PGE2的表达，从而起到治疗作用，且其在抗炎方面的作用与非类固醇类解热镇痛药双氯芬酸钠缓释片相当。陈祖彦等[34]进行独活寄生汤提取物治疗椎间盘退变性疾病机制实验研究，结果表明，独活寄生汤提取物对腰椎间盘退变模型兔腰椎间盘白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）有促进作用，可能为其治疗腰椎间盘退变性疾病的机制之一。周江涛等[35-36]对独活寄生汤及其拆方干预腰椎间盘纤维环细胞信号通路进行研究，结果表明，独活寄生汤通过抑制 p38 信号转导通路磷酸化水平，从而抑制炎性因子的产生及缓解软骨细胞的凋亡进程，独活寄生汤的拆方祛风湿、止痹痛组及补气血、益肝肾组均具有抑制 p38 磷酸化蛋白表达的作用，从而达到治疗腰椎间盘源性腰痛的目的。

　　2.3 独活寄生汤对骨质疏松症的作用研究 万春飞等[37-38]利用原代体外培养 SD 大鼠成骨细胞，分别用生理盐水血清（对照组）和独活寄生汤含药血清（低浓度、中浓度、高浓度组）作用于成骨细胞，采用碱性磷酸酶（ALP）检测成骨细胞活性，RT-PCR 法检测独活寄生汤含药血清对成骨细胞OPG、RANKL mRNA 表达的影响。结果显示，独活寄生汤能增加成骨细胞内碱性磷酸酶的活性，同浓度的独活寄生汤含药血清能促进 OPG mRNA 的表达，并且抑制成骨细胞 RANKL mRNA 的表达。

　　此外，还用 MTT 法检测独活寄生汤含药血清对成骨细胞生长的影响，Western blot 法检测独活寄生汤含药血清对成骨细胞 OPG、RANKL 蛋白表达的影响。结果表明，独活寄生汤含药血清以浓度及时间的依赖方式促进成骨细胞生长；不同浓度的独活寄生汤含药血清能促进成骨细胞OPG蛋白的表达，并且抑制成骨细胞 RANKL 蛋白的表达。以上说明独活寄生汤含药血清不仅可以通过抑制 RANKL 分泌从而降低破骨细胞活性，也可促进成骨细胞分泌OPG,使之与 RANKL 结合增多，进而使破骨细胞活性降低，从而达到治疗骨质疏松的目的。

　　2.4 独活寄生汤对骨关节炎的作用研究 吴广文等[39-42]从体内外实验探讨独活寄生汤对骨关节炎大鼠软骨细胞增殖的影响，结果表明，独活寄生汤含药血清能促进软骨细胞周期关键限制点 G1/S期的切换，促进软骨细胞增殖，并能通过抑制线粒体凋亡通路的激活，抑制软骨细胞凋亡。陈加守等[43]研究表明，独活寄生汤水提物也能通过影响软骨细胞 G1期调控因子 mRNA 的表达，促进软骨细胞的增殖。李军等[44]研究发现，独活寄生汤能降低骨关节炎兔血清和关节液中TNF-α、一氧化氮（NO）、IL-6、基质金属蛋白酶（MMP）-1 和 MMP-3 水平，升高其超氧化物歧化酶（SOD）水平，延缓关节软骨的退变。李会婷等[45]研究独活寄生汤拆方水提物对软骨细胞活性的影响，发现祛风湿止痹痛方促软骨增殖作用最好。此外，计算机药理学研究显示了独活寄生汤治疗骨关节炎的多靶点作用[46].

　　2.5 独活寄生汤对其他骨伤疾病的的作用研究汪煌等[47]通过独活寄生汤对胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠的治疗实验发现，独活寄生汤能降低CIA 大鼠滑膜 IL-1β、IL-8 表达，缓解 CIA 大鼠软骨下骨骨量丢失与骨结构破坏，有效抑制 CIA 模型大鼠滑膜组织的病理改变，为其治疗类风湿关节炎提供实验依据。水岩[48]选取 1 年生散养辽宁庄河大骨鸡 60 只，随机分为空白对照组、接骨七厘片对照组、独活寄生汤实验组，用定点手法折骨术将各组实验动物右腿胫骨中段折断，造成右胫骨中断闭合性骨折，用自制小夹板外固定。空白对照组不喂药，接骨七厘片组喂食接骨七厘片，独活寄生汤组灌服独活寄生汤，观察鸡步行情况。骨折后3周将鸡全部颈动脉放血处死，用电动摆锯锯下右胫骨标本，通过放射学、生物力学、组织学手段观察骨折愈合情况，揭示独活寄生汤能促进骨痂生长，促进骨痂塑型，促进骨折愈合，较接骨七厘片效果更佳。

　　3 小结与展望

　　从文献报道看，独活寄生汤在现代临床上有着广泛的运用价值，并具有较好的临床疗效，用药安全性好，未见有明显的不良反应。在骨伤科疾病的应用越来越受到重视，并进行了大量的临床和实验研究，为在临床上的广泛应用提供了丰富的科学理论依据。但同时也存在一些问题，如独活寄生汤的药效物质基础、作用靶点、药代动力学、现代制剂，以及不同功效的作用机制研究尚欠细致和深入。特别在治疗膝骨关节炎方面，是否可以将其制剂用于关节腔注射，是否可以用来预防膝骨关节炎的发生，是否有利于软骨下骨的重塑，是否能减轻滑膜炎症及其相关的作用机制等，目前此类文献报道较少，有待进一步的探讨，以促进古代名方在临床上发挥更好的作用。

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