评估复位外固定器治疗胸腰椎骨折的疗效

　　胸腰椎骨折多为高能量损伤引起，占脊柱骨折首位。最为常见的是压缩性、爆裂性骨折，分别占胸腰椎骨折的58%～89%和17%。其临床特征是脊柱的前柱和中柱遭受压缩性损伤，椎体高度丧失。非手术治疗胸腰椎压缩性骨折存在一定困难，主要表现为压缩椎体高度难以恢复和维持，临床上还缺少一种简单有效的复位外固定方法。2011年10月至2013年11月，我们对符合纳入标准的30例胸腰椎压缩性骨折患者采用复位外固定器治疗，并设立对照组30例(采用垫枕法治疗)，从椎体压缩高度、Cobb角、椎管内占位方面进行影像学测量，评估复位外固定器治疗胸腰椎骨折的疗效，提高对复位外固定器治疗胸腰椎骨折的认识。

　　1、资料与方法

　　1．1临床资料

　　60例胸腰椎骨折患者中，男26例，女34例;年龄27～57岁，平均42.9岁;致伤原因:坠落伤20例，摔伤25例，车祸伤11例，重物砸伤4例;出现症状1～7d，平均2.75d;损伤部位:T129例，L131例，L213例，L37例;根据Denis分型:损伤A类压缩性型骨折36例，损伤B类爆裂性骨折24例。随机分为治疗组和对照组各30例，两组病例年龄、性别、病程及病情严重程度差异无统计学意义。

　　1．2治疗方法

　　治疗组患者在采用持续牵引、过伸按压复位的基础上，于骨折1周内在镇痛和局部麻醉下行手法复位，使用本院改良设计的新型复位外固定器(专利号201110040417.7、201120041392.8，图1)复位固定。

　　固定后摄X线片及CT片复查，早期行功能锻炼;卧床8周后扶双拐下地;8周后摄X线片复查，行腰背肌锻炼，扶拐行走;同时配合止血、止痛、脱水、消炎、激素等药物治疗。对照组患者在绝对卧床、垫枕法复位并进行腰背肌锻炼的同时配合止血、止痛、脱水、消炎、激素等药物治疗。两组均治疗观察8周，临床疗效评定8周完成。

　　

　　0.05表示差异具有统计学意义。

　　2、结果

　　2．1安全性观察

　　对患者治疗过程中可能出现的不良反应如脊髓损伤、脱位、肠麻痹、病情加重、皮肤损伤等进行如实详细的记录，未见有明显不良反应，也未见有皮疹、瘙痒、恶心、呕吐及精神、神经系统的症状和体征，治疗前后患者血、尿、便常规及C反应蛋白、血沉、碱性磷酸酶、血尿素氮变化值均在正常范围，说明采用目前的治疗方法范围和时间(8周)，无明显不良反应，安全可靠。

　　2．2治疗前后椎体前缘压缩高度和Cobb角变化

　　治疗组治疗后优良率达96.7%;治疗1周后腰部疼痛明显缓解，翻身时无明显疼痛;治疗3～4周后摄腰椎正侧位片椎体高度恢复达到92.3%，Cobb角恢复达到6°左右。平均卧床时间8周，下床后病人生活自理，并且无骨折显著再移位。复查无腰背部疼痛，无腰椎后凸畸形，X线片示椎体高度恢复良好，无显著椎体高度丢失。

　　对照组治疗后优良率为53.3%;治疗1周后腰部疼痛缓解;治疗8周摄腰椎正侧位片椎体高度恢复达到56.34%，Cobb角恢复达到19°左右。平均卧床时间8周，下床后病人生活自理，并且无骨折显著再移位。复查腰背部疼痛明显缓解，部分患者腰椎后凸畸形，X线片示无显著椎体高度恢复。

　　影像学测量结果显示，治疗组治疗后各时间点较治疗前椎体前缘压缩高度明显上升、Cobb角明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各时间点与对照组平行比较椎体高度、Cobb等均有显著改善(均P＜0.05)。见表1。治疗组典型病例影像学资料见图2、3。

　　

　　【图2、3略】

　　3、讨论

　　Denis三柱概念的提出，使人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4大类:A类为压缩性骨折，B类为爆裂性骨折，C类为安全带骨折，D类为骨折脱位。因此，根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位、程度、范围是制定治疗方案的主要依据。X线片是胸腰椎压缩性骨折的影像学诊断基础，可以确定锥体的部位、序列及骨结构损伤的范围和程度。CT及MRI检查能观察锥体、椎旁及椎管内软组织影像，了解骨折的粉碎程度、椎管内占位、椎间盘韧带损伤、脊髓损伤等情况，对骨折有更加全面的认识和评估，以便制定最佳治疗方案，合理治疗。脊柱骨折治疗的目的在于恢复压缩椎体的高度和恢复脊椎生理曲线，最大限度恢复骨折椎体的正常解剖，重建脊柱稳定性并充分减压以促进神经功能恢复。目前非手术治疗恢复压缩椎体高度的主要方法是体位复位与器械复位。体位复位是恢复椎体高度有效的方法，是间接复位方法的一种，最早用于对脊柱骨折的保守治疗中，它主要表现在早期的垫枕疗法和日后的过伸运动的恢复锻炼中。间接复位也可以达到良好的复位效果。

　　本研究结果表明:30例患者经过改良设计的新型复位外固定器完成治疗的优良率明显高于垫枕法及腰背肌锻炼法复位的30例患者。影像学资料分析显示，治疗组治疗后各时间点与对照组平行比较椎体高度、Cobb等均有显著改善(P＜0.05)。说明治疗组在临床总体疗效上明显优于对照组。

　　垫枕法及腰背肌锻炼法复位作用较差，难以恢复受伤椎体的高度。原因分析:(1)单纯胸腰椎骨折治疗过程中卧床时间长，坐、立或下床活动后容易造成椎体高度丢失、胸腰段后突畸形等后遗症状，理论上对单纯压缩骨折的复位较为简单，但实际存在较多困难。

　　(2)患者及家属对病情认识不深，不配合，早期坐、立或下地活动等。(3)另外重要的一点是复位后难以有效固定以维持复位。而手法复位结合可调式外固定器外固定的设计理念，是鉴于患者很难保持过伸体位以促进压缩椎体骨折的复位，同时，若治疗或护理不当还会致使椎体再次被压缩，进而很难维持整复初期的理想状态。该后置式脊柱骨折复位固定器所解决问题的目标是:对现有的脊柱骨折复位器进行改进，以更好地进行脊柱骨折复位治疗。所达到的效果是:既能矫正后突畸形又能维持复位。推进螺栓进退自如，加(减)压十分方便，能有效保持或提高前纵韧带张力，减少痛感和加速痊愈。

　　综上所述，手法复位结合可调式外固定器外固定，可明显改善受伤椎椎体高度百分比、Cobb角，对椎管内占位骨块有一定复位作用，可有效恢复和维持胸腰椎压缩性骨折患者压缩椎体的高度，对胸腰椎压缩性骨折的治疗效果显著。该方法将手法复位、器械复位、体位复位相结合，有效恢复压缩的椎体高度和恢复脊椎生理曲线，最大限度恢复骨折椎体的正常解剖结构。

　　此法操作方便简单，固定可靠，有利于临床护理，而且避免了手术风险，治疗费用低，值得在临床上大力推广使用。

　　参考文献：
　　［1］周云，荆珏华．胸腰椎损伤的常用分类［J］．中国伤残医学，2012，12:208-209．